吴浩：只有发展基层医院，才能推动公立医院改革

2018-03-13 03:18:02

来源: 时代周报

家医签约服务通过向社区居民提供基本医疗服务和健康管理，引导患者首诊在基层，由基层全科医生筛诊、合理分诊，最终形成分级诊疗格局。

时代周报记者姚佳莹发自北京

“有一天我在社区医院楼梯里见到一个老人，80多岁，带着60多岁的女儿来找她的全科医生。”在3月3日首场“委员通道”中，履新全国政协委员的首都医科大学教授、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩，和媒体分享了这段经历。

患者与社区全科医生建立固定的问诊关系，被称为家庭医生签约制度。家医签约服务通过向社区居民提供基本医疗服务和健康管理，引导患者首诊在基层，由基层全科医生筛诊、合理分诊，最终形成分级诊疗格局。

3月5日，李克强总理作政府工作报告，在“实施健康中国战略”部分，提到加强全科医生队伍建设，推进分级诊疗。3月8日，全国政协委员、北京市卫生和计划生育委员会党委书记方来英接受《新京报》采访时表示，按照国家规划，到2030年，基层将实现每万名人口有5名全科医生，目前大致为1.8，并建议中央落实对国务院办公厅关于全科医生队伍建设意见，实行专项督导。

加强全科医生队伍建设，意在将患者下沉到基层医疗结构，通过加强基层缓解大医院门庭若市的局面，助推公立医院改革。“我在委员通道表达的其实有三层意思，一是人口老龄化，老人们的今天就是我们的明天，值得信赖的社区医疗机构是老人就诊的最佳选择，我想让社会关注基层医疗和社区卫生建设；二是省级层面，呼吁全国各地让基层能用上药品；三是国家层面，应落实相关文件，让社区医务人员有良好的待遇和职业发展体系，那便要更多优秀的医务人员加入其中，民众看病更便捷，更有效。”吴浩向时代周报记者表示。

全科医学在于连续性的健康管理

时代周报：分级诊疗的关键在于形成患者首诊在基层的格局，但多数人可能并不信任基层医疗机构。分级诊疗中，基层医疗机构和社区全科医生扮演的角色是什么？定位是怎样的？

吴浩：不信任源于多方面原因。首先，很多人对基层医院存在偏见，认为其水平不够，但基层医院和上级医院应是各司其职，各有各的优势；其次，行业外、甚至行业内人士并没有理解全科医学的精髓，全科医学的理念核心在于连续性和协调性，而不是什么病都会治，它充当的是守门人的角色，讲求团队协作，包括全科医生，社区卫生服务中心内部，还有其他医疗机构的协同作用。目前很多社区医疗机构没有经过全科医学的训练，而是由过去的通科医生沿用过去的理念为社区居民服务，这是不恰当的。现在我们提出签约家庭医生的理念，但又被误认为是上门服务，但这不是全科医生的特性。

时代周报：相对专科医生，社区全科医生的特点体现在哪里？

吴浩：西方国家已实现基层首诊，全科医生在社区附近经营诊所。一个服务社区可能有2000名居民，而2000人最多有30个主要病，这就是全科医生的特点之一，以社区为导向。常见病和多发病是相对某个区域而言的，例如某个社区多是女性，而且年龄多为30-40岁，那么妇科病可能就是这个区域的常见病。

其次，全科医生与患者建立信任后，为其提供个性化的健康管理服务。在专科医院，患者看病没有固定性，而在社区，通过家医签约固定问诊关系，医患间长期互动，产生信任和了解，且有些疾病的解决要求这种医患信任，全科医生会根据患者个人的心理、家庭生活和社会各方面综合考虑，发现症结所在，这就是全科医生的优势，他有连续性，方便建立彼此信任的医患关系。

最后，全科医生会在临床过程中，做机会性教育。例如男患者来看关节病变，专科医生一般只帮他解决关节问题，其他问题不会提及，如果是全科医生，可能注意到他手指发黄，会建议他减少吸烟，这是一种医患同盟的理念。

落实全科医生相关激励文件

时代周报：目前社区医生等基层医疗工作者存在人员不足、工作量大的情况。例如你所在的方庄社区卫生服务中心，一个全科医生可能要与800-1000个居民签约。今年1月24日，国务院发布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，对社区全科医生来说，怎样的激励机制是合适的？

吴浩：关键在于落实政府出台的文件。目前有话语权的人和督办者比较少，例如在政协参会过程中，我发现有些委员其实对社区医疗不太了解；其次要有一个机制，保障基层医务人员的薪酬和职业发展前景。基层医务人员要通过学习，提供优质的医事服务获得良好的收入，社区内部适当地竞争，加上畅通的职业发展前景，机制就能慢慢推动起来。基层医务人员这个岗位要有人才吸引力，不能对医生有过多限制。例如现在的方庄全科医生中，有6名博士，22名硕士，我们会鼓励他们通过演讲和教学获得额外收入，但在更大范围内则需要一个普通机制去解决，让全科医生感觉从事这个岗位有奔头。

时代周报：分级改革必然要做强基层，这将如何影响公立医院改革？

吴浩：基层首诊的关键在于医疗人员对疾病的识别和判断，例如“非典”的早期是普通感冒，如何确定严重程度？这就需要社区医生早期识别和鉴定，判断是否需要向专科医院转诊，这是一个健康素养的问题。医改只有把基层医院发展起来，才能推动公立医院的改革。公立医院不再需要那么多床位，就会开始往高尖端发展。如果人人都往大医院赶，那不是医院，是超市。

时代周报：这次你的提案关注哪方面？

吴浩：老人惯于节俭，但随着年龄增大，会有难以避免的常见病，慢性病也越来越多，如何协助我们现在所称的“健康老龄化”，我有两个想法。

一是随着经济发展，医保覆盖面越来越大，除了大病报销，还应拿出一部分医保的新增额度，用于门诊报销，额度划分可倾向基层医疗机构，且由于额度有限，可以优先解决冠心病、高血压、慢性阻塞性肺炎、脑卒中这些慢病的门诊报销；二是对于已得病，怎么使患者不得重病，不因病致残，需要重点考虑。有些人可能因为门诊不报销，病不严重就不就诊，最后实际上医保和个人都没减少支出；另一种情况是，有些慢病患者原本可在门诊治疗，但他选择住院，倘若门诊报销，能诱导一部分病人流向门诊。所以我的第二个想法是，呼吁全国各地，用机制保障基层医疗机构也有充足的药品，让基层医务人员既有武器也有弹药。