医生之书

2014-01-23 04:50:52

来源: 时代周报

在《外科医生的微治愈》和《阿图医生》这两本书中，两位作者均超越了零碎的门诊病房故事，将视野扩展至引发医患纠纷的更深层面。阅读这样的医生之书，打破“患者即弱者”、“医生万能

本报记者赵妍发自上海

一边是中国医患关系白热化，一边是众医生引领出版新热点。先有微博最火急诊科女超人于莺写的《急诊科的那些事儿》，又有哈尔滨市儿童医院心胸外科医生李清晨出版的《心外传奇》，后来居上的是北京协和医院妇产科医生张羽，《只有医生知道！》上市不到两周，销量超21万册，《只有医生知道！2》趁热打铁，紧随其后。

最火爆的这三本医生之书，均以“讲故事”为主，从医生角度，记录发生在第一现场的医疗个案，读来感觉犹如捡珠玉— 一地的闪光点，单缺一条能串联的金线。换句话说，感性讲述太多，理性思考太少。

无法忽视的是，有关中国医患关系叙述的背后，始终存在“医生-患者”这一关系的对立。早期媒体报道中，一个共同的主题是“患者是弱者”。这类报道在描绘患者疾痛、贫困时不遗余力，同时给读者灌输一种观念即“医生是万能的”：只要医生认真负责地、有职业道德地履行职责，就可彻底解决患者疾痛；反之，倘若疾痛未被治愈或患者因疾痛而死，便是医生未能尽职。

联系中国当下社会对“医生”群体的普遍仇恨，这一类观念的传播难辞其咎。近年来，随着医患关系纠纷从个人矛盾转向“打砸医院”、“杀医”，一些媒体报道风向开始转为“医生也是弱者”，医生们开始在微博等平台公开遭遇专业医闹等尴尬境地—但这一切，也仅仅只能引起特定群体的内部共鸣。

在中国如此险恶尖锐的医患关系下，究竟什么样的医生之书更有价值？

这也就是单单选择采访上海中山医院外科医生杨震和哈佛医学院临床外科副教授阿图•葛文德的原因。

在《外科医生的微治愈》和《阿图医生》这两本书中，两位作者均超越了零碎的门诊病房故事，将视野扩展至引发医患纠纷的更深层面。阅读这样的医生之书，打破“患者即弱者”、“医生万能”的旧观念，树立“医疗过失并不一定是医生造成的”的新想法，无疑有助于重新理解医生与病人的关系。

杨震：医生还是要尝试宽恕

上海中山医院外科医生杨震，笔名“扁鹅”，他给媒体写专栏文章时用这个名字。近日，扁鹅的专栏文章被集结成《外科医生的微治愈》一书出版。

与大多数在互联网社交媒体时代走进公众视野的“名医”们一样，《外科医生的微治愈》同样以一种轻松幽默的方式关注时下人们的健康困惑、心理危机，但和单纯关注某一领域的健康问题不同，杨震把书中的更多篇幅分给了“医患关系”。这或许与他所在的中山医院相关：在日常的看病、开药职责之外，杨震还需要处理大量的医患关系。

“这本书名中有一个治愈，实际上是源于我写作这几年的感受发生了很大的转变，本质上是对我自己的自愈更多一些。”杨震说，他想通过轻松的短文告诉人们，医生能够做什么以及医生不能够做什么。

纠纷现场：不论事情对错，只看赔付金额

“现今，中国西部地区医疗纠纷较少，东部地区相对较多。纠纷量应该与医疗技术水平呈反比，现状是与工作量呈正比。”据杨震披露， 2011年上海医疗事故的前三大原因是：漏诊误诊 20.4% 手术不当 16.8% 告知不当 15.4%；纠纷处理方式主要为私了、公了以及诉讼，还有一种新方式的出现，即第三方调解。

医患纠纷核心问题是金钱。“在调解室中，本想论述事件本身的对错，实际却几乎只讨论金钱的赔付。”杨震说，很多时候，调解室里的有关人员抽烟抽得云山雾绕，往往是在谈价格，“我就会说：能不能少要一点？对方说不行。其实从专业上讲，我更愿意谈论谁对谁错，或者医生需要承担百分之多少的责任。但现实是，医患纠纷的调解现场，对错被扔到一边，打架打到最后都不知道为什么打。很多时候我们只能考虑成本，原本我们并没有错，确实不应该给一分钱，但医院坚持三年、五年一分钱不给，这三年、五年的调解，究竟医院是输了还是赢了？”

在新书宣传现场，杨震还讲了一个案例，讲到后来自己都忍不住笑了。杨震说，江西南昌一家医院遇到医患纠纷，患方组织大批人马砸医院。医院里的医生、护士自发组织自卫，这一幕照片后来被登载到了报纸上，引起舆论哗然。“我们搞医务的人看见这张照片都笑，只能这样，否则冲进去就跟海啸一样。我们都见过真正非常壮观、宏大的场面—上万号人冲进去再出来，把一个区域性的医疗中心砸掉，就是为了一条人命。即便退一万步，真的是一个医疗事故，就应该把一个区域性的医疗中心毁了吗？其他病人怎么办？周边区域上百万人看病怎么办？你有什么权力？但现在人不管这些，我们听到最多的一句话是：我不懂法，我只管我自己。”

信任缺失

杨震说，自己最希望获得的，是医生与患者之间重新建立起信任，但无论从何种角度看，仅仅讲述医生在医患纠纷中的遭遇，并不能真正打破一般大众心中“医生即强者”的观念。

广东省卫生厅副厅长廖新波曾在自己的微博“医生哥波子”上发了句“唯告学子：要有尊严别学医”，引发轩然大波。杨震说自己对此的感受：“其实，同为医生的我，很能理解。他只是借愤懑的形式表达了他的强烈期望—期望医患和平。现实确实不乐观，近些年，医务人员被严重伤害的事情几成家常便饭。”

杨震自己深有体会。因为行政工作的关系，杨震需要参与处理各种医疗纠纷。这两年波澜壮阔的场面经历了不少，也“享受”过为了躲避殴打而朝窗外纵身一跃的经历。“一般情况的纠纷，还由一线的医生护士们搞定，但是大一些的纠纷就到了我这儿。经常遇到的情况是，相关方在调解的过程中忽然情绪激动，一激动就会打人。一两个人打人还好一点，有时候会有大批的人冲进来。那我只能二话不说—根本容不得你有思考的空间，我就只能一拉窗户跳窗走人。”杨震说，2009年到2010年间，他每年大概都需要跳两次。

“不过很幸运，至今没有被打到过，心态也是越发平和。”杨震说，至少到目前为止，他还不是很后悔选择医生这个职业。

作为一个医生的儿子，杨震选择这个职业与父亲有很大关系。杨震的父亲是一名内科医生，上医学院读书前在村里做赤脚医生。读大学那年，全村人凑份子买了一双皮鞋送他上大学。在杨震儿时的记忆里，每个假期，父亲都会带着血压计、听诊器和他，从城里工作的医院赶回农村老家。祖屋前，老乡们会排好长队，让父亲忙到天黑。杨震回忆说，这是一种很温馨的彼此信任的感觉。

对每年平均要跳两次窗的杨震来说，现在已经很难感受到这份信任，但杨震说，在云南怒江溜索道行医的“索道医生”邓前堆那儿，这信任还在。

杨震第一次见邓前堆，是带医疗队到云南怒江进行巡回医疗。当地组织了“邓前堆事迹报告会”，老邓的报告内容很朴实，没有吹嘘医术有多高明，只有淡淡的一句：二十余年没有一起医疗纠纷。这句话让上海大医院的医生们很有些在意。离开怒江前，医疗队特意去拜访了老邓在怒江边的村卫生室。贫困村寨的卫生室门前，一座吊桥正在施工，竣工后就不用溜索了，老邓很高兴。与老邓话别后，医疗队的车子开出五六公里，一位队员发现自己的遮阳帽落在了医务室。就在这时，一辆小面包车追了上来—老邓在后座车窗那挥舞着遮阳帽。

“那一刻，我真的相信了：二十余年没有一起医疗纠纷。”杨震后来常常想起那一次去云南怒江支援当地医疗的情形。“车窗被山上掉落的石头砸烂了。但我们在那儿受到的尊重，超过前十几年受到的尊重的总和。”

“虽然大环境条件不好，但是医生还是要尽人事，才能问心无愧地待天命。我们也需要时常反思，自己的恶基因为何比以前更容易表达？我们有没有意识到互相尊重的重要性？”对于医患之间的信任缺失，外科医生开出的方子最终还是落到了自身：“与社会力量充分交流，充分协作；不断地自我提升；保护自己，保存有生力量。但最佳的自救与调节方式，还是要尝试宽恕。”

《外科医生的微治愈》
扁鹅著
上海三联书店
2013年11月版
200页，29元

阿图·葛文德：所有医生都会犯可怕的错

差不多二十年前，阿图•葛文德还是一名医学院学生。有一次，他去观摩一台手术。“外科医生在熟睡病人的肚皮上画了一条15厘米的线，护士居然把手术刀递给了我。”很多年以后，葛文德医生回想起那一幕，依然记得自己当时有多紧张。那把手术刀刚经过消毒，还是温热的。外科医生对他说了一句：“一刀切到脂肪层。”

“我把刀锋放到病人的腹部，皮肤很厚并且富有弹性，我的第一刀力气不够，切得不够深，不得不再补了一刀。”葛文德回忆，正是这短短几分钟，让自己确信想成为一名外科医生，“这种感觉太奇妙了，使人上瘾”。

阿图•葛文德后来成了白宫最年轻的健康政策顾问，哈佛医学院临床外科副教授，是影响奥巴马医改政策的关键人物。他为《纽约客》、Slate杂志撰写的医学专栏集结出版后，获得了美国文化界最高奖“亚瑟奖”。2010年，阿图•葛文德入选《时代周刊》全球最有影响的100位人物。他担任住院医生时的作品已经陆续以《阿图医生第1季》（Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science）、《阿图医生第2季》（Better: A Surgeon’s Notes on Performance）之名引入中文版。

时代周报记者用邮件联系到了身在波士顿的葛文德医生，尽管“阿图医生”系列英文版在美国已经出版十年有余，但对当时写作时的意图，葛文德记忆犹新—那一刀带来的奇妙感觉之后，是其作为住院医生后漫长的彷徨以及对自身职业的困惑。

“我当时还是一名外科住院医生，写作也从那时候开始。作为住院医生，我可以从特殊的局内人的位置看待医学，这是很重要的。医学并不是一门完美的科学，而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。每天，外科医生都要面对变化莫测的情况—信息不充分，科学理论含糊不清，一个人的知识和能力永远不可能完美。即便是最简单的手术，医生也不可能向病人保证手术后一定会比原来好。有些时候，你会觉得外科手术好像是一种方法，用来探索医学的不确定及其难题。即使最优秀的外科医生也深深认识到，科学和人类技术是有限的。”葛文德说。

实习医生与冷血机制

中文版名为《阿图医生第1季》的作品集，英文名实际为“Complications”，直译为中文就是“难题”。14篇短文里，葛文德以一个年轻医生的现实感受，试图谈论医学背后更为深刻的伦理问题—年轻的医生，如何在不危急病人生命的前提下获得更多实践经验？医生们究竟该对“医疗事故”承担多大的责任？

葛文德描述的诸多案例记录了自己作为一个医生的成长。刚开始，他会向病人介绍“我是葛文德，外科实习医生。将由我来协助进行这次手术”，偶尔有人震惊：“我不想让实习医生给我开刀。”通常的做法，他会安慰：“别担心，我只是助手，有主治医生操刀。”

但那只是一种模凌两可的“托词”。“我并没有说谎，手术中都有主治医生负责，他们才是决策者。但是，如果说我只是助手也不符合实情。毕竟，我在手术中并不是为主治医生打下手的。否则，为什么是我拿着手术刀？为什么是我以手术医生的身份站在手术台边？为什么要升高手术台来配合我的身高？我是个帮忙的，但同时我也在练习。”葛文德写道。

外科手术像其他手工技艺一样，技巧和信心都从经验中累积而来，但与众不同的一点是：医生是用活人做练习。矛盾的是，病人也希望医生技术不断成熟和进步，但是没有人愿意面对技术进步的前期代价—即便是角色转换后的医生自己。

一位公共健康专家曾与葛文德争论过这个矛盾。在那一次讨论中，专家坚持认为：“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人说出实情，人们肯定愿意为社会进步作出贡献。”但是当葛文德指着专家办公桌上的小孩照片问：“您的小孩是住院医生接生的吗？”专家沉默片刻，终于承认：“不是，我甚至不允许住院医生进产房。”

葛文德医生自己也面临过如此尴尬的抉择。出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭，被送进手术室。尽管修补手术很成功，但并不能完全解决问题。主治医生提醒为人父的葛文德，应该为威利选择一位小儿心脏病外科专家作为家庭医生，跟踪观察威利的病情。

“出院前一天，一个年轻的住院医生找到我，递给我一张名片，说希望成为威利的家庭医生。在整个治疗威利的团队中，他是最尽心尽力的一位。大多数人不知道医生其实是分不同等级的，当一个医生救了他们孩子的命，他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。”尽管当时自己同样是一位“住院医生”，葛文德还是说出了那句话：恐怕我们想找的是纽伯格医生。纽伯格医生是这家医院心脏外科的副主任，对威利的病情更富有经验。

“所以说，住院医生有时候只有使用托词，才能让病人相信他，将身体交给他，住院医生也才能有学习的机会。”葛文德说，美国医院里的机制几乎都是在以一种“不征求病人意见”的前提下，将很多事情交给需要练习的住院医生做的——他们拒绝给病人以选择的机会。这种“冷血机制”的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平——如果学习中一定会造成伤害，那么这种概率应该对每个人都一样。

放大医疗过失引发医患对立

“公众会认为医疗过失是由于某些医生不称职造成的，律师和媒体也这样想，但实际上并非如此，医疗过失其实经常发生，而且每个医生都有可能出现过失。”葛文德在写作中披露了大量的医疗“过失”，他说自己并不是想要揭露或者曝光医学中的这些错误。相反，他希望通过这些描述加深普罗大众对于医学复杂性的认识。

一位外科医生在手术时把一支很大的金属器械落在了病人的肚子里，结果病人的肠子和膀胱都被刺破了；另一位肿瘤外科医生为一位女病人做乳房切片检查，却搞错了地方，使其癌症诊断拖延了数月；还有一位外科医生在急诊室碰到一个腹部剧痛的病人，他没做电脑断层扫描，就认定病人患有胆结石，18个小时后，扫描结果显示病人腹部动脉瘤破裂，没多久就死了。

这些国内被“曝光”、“揭露”的似曾相识的案例，同样在美国发生。因为医疗过失，美国的医生们也必须面对医疗官司、媒体曝光、停职处分，甚至被解雇。根据相关统计，美国每年至少有44000个病人死于医疗事故。

“在医生这个行当中，有一件事毋庸置疑：所有的医生都可能犯下可怕的错误。”葛文德说，“你也许会认为，治疗不当的例子只集中在少数坏医生身上。但事实上，大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次，而在医院照顾病人的临床医生，每年都可能犯下重大错误。每次媒体大幅报道骇人听闻的医疗事故的时候，医生很少会感到愤慨。他们通常会想：我也可能会犯这种错误。”

葛文德自己也曾因“过失”让人命悬一线，这个故事被他用“切烂的喉咙”为题，记录在书中。一名34岁的女性酒醉驾车，车速过快而翻覆，抵达急诊时已经昏迷。可能由于呼吸道阻塞，急诊插管数次，没有成功。因值班主治医生在进行另一台手术，需要当时作为住院医生的葛文德进行气管切开术——在此之前，他从未做过气管切开术——尝试数次后，葛文德还是失败了。而病人缺氧若达四分钟，即便不死也会导致脑部永久性损伤。最终，一位经验丰富的麻醉科医生用儿科用气管插管成功，病人后期检查也显示并没有造成脑部永久性损伤，但这事对于葛文德来说，刻骨铭心。

“病人比飞机更具有独特性，也更复杂。医学也不是生产线，更不是产品目录，它比人类涉足的其他任何领域都要复杂。”葛文德试图解释医学中错误发生的频繁，“如果一个体系的正常运作必须依赖完美的表现，那么很多错误会伺机冒出来。”

这样的例子数不胜数，比如开处方。这是一个常规程序，记忆力和专注力在其中至关重要—但人类的记忆力却并不可靠。无可避免，医生总会有开错药或者开错剂量的时候。即便处方签写得完全正确，药师拿药的时候也可能看错或者拿错。与此同时，医生工作量普遍过大，或者急诊现场混乱、医疗团队成员沟通不足产生误解，都可能成为医疗体系中潜在错误的发生源。

“其实医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在而减少。那些提出医疗诉讼的病人中，只有很少的一部分确实是医疗过失的受害人。而医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状况有多惨，而非这个结果是不是由医疗过失所造成的。”葛文德进一步指出，有关医疗官司更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可饶恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度会造成医生和病人之间的敌对关系。

葛文德对于“难题”的描绘始终贯穿于他的写作，在一切看似无奈、无解的叙述背后，他始终有一颗试图“成为更好的医生”的心。葛文德的第一本书在美国刚刚出版时，他遇上一台手术，为一名40岁的女性切除腹部肿瘤。打开后，葛文德发现肿瘤的个头很大，并且与五脏六腑盘根错节。“我们没法切除那个肿瘤，只好重新缝合。后来我坐下来跟她解释，我们无能为力。谈话结束的时候，她就坐在那里看着自己肚子上的缝合切口。那是我造成的切口，却没能对她的病情做任何改善。末了她问我：这是你缝合的吗？我回答说：是，是我缝合的。她说了一句：它很漂亮。”

葛文德说自己没能为这个病人做任何事，“但总有这样的时刻，它们会影响你”。

《阿图医生·第1季》
[美]阿图·葛文德著
欧冶译
华文出版社2010年12月版
216页，36元