一个国家级贫困县的医保试验

2012-04-12 06:32:56

来源: 时代周报

本报记者洪若琳发自湖南桑植

只要缴纳150元“门槛费”,“参合”农民因病在乡镇卫生院住院“全报销”—自2011年8月份开始，这是桑植县最大的新闻。

亮点自然在于难得的“全报销”三字。除此之外，位于湖南省张家界市的桑植县，同时是国家级贫困县，却能将“国家级”医疗保障难题轻松解决，究竟是怎么做到的，也是一拨拨记者前去采访的重要问题。

“其实，在我们这里能做到的，放到全国任何一个地方都能做，就看想不想做。”桑植县卫生局局长陈俊文对时代周报记者说这段话的时候，一脸的自信和轻松。

“我们一点压力都没有，这个没有政治上的风险。”他说。

方案出台背后

2012年4月9日，桑植县卫生局的大门敞开，没有值班保安，对来访者毫无戒心。

局长办公室却很热闹，11点左右，汇报工作的人才散去。副局长全教龙说：“快，趁现在人都走了，我们去和陈局聊聊。”

陈俊文是桑植县卫生局局长，也是拟订“全报销”方案的带头人。据他回想，启发他做这个事情的直接原因有两个，一是远在陕西的神木医改，二是2009年卫生部举办的全国县卫生局长培训班。

2009年3月1日，陕西省的神木县在全国率先推行全民免费医疗改革：凡是拥有当地户籍并参加医疗保险的城乡居民患者，在指定的乡镇医院住院开支200元以上、县级医院住院开支400元以上部分，均由县财政埋单，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元。

陈俊文记不清楚是哪个先哪个后，总之，就在那一年，他开始在网上关注神木医改的一举一动，任何一条相关信息都没有落下。同一年，他去北京参加了卫生部举办的全国县卫生局长培训班，每年一次的培训班，意义在于让基层干部了解宏观政策和医改背景，把握卫生部对基层卫生发展的指导思想。

至今，陈俊文还在用印有培训班标志的硬皮笔记本，三年多来的工作想法都记在上面。“参加培训班回来以后我就感觉，像神木那样做，是符合国家政策的，应该是没有问题的。”

不过他还是不放心，2010年，他又去了培训班，这回他专门有针对性地研究了决定能否“全报销”的相关政策，“研究以后，我就确定这么做没有问题了，没有政治上的风险。”陈俊文说。

回到县里，桑植县卫生局就开始着手准备拟定乡镇住院全报销的方案，要估算参合人数，估算新农合资金，估算人均花费，没有了药品利润，还要估算补贴给医务人员的专项资金。

第一个方案及时在2010年年中就拟定了，“不过最后‘夭折’了，”全教龙说。桑植县一共有38个乡镇，一共有46个乡镇医疗机构，但2010年的第一个方案还不敢放开手脚，只拟定了8个乡镇卫生院作为试点，“我们考虑，如果只开放8个卫生院可以全报销，一是不公平，二是其他不能报销的乡镇农民肯定会蜂拥挤到这8个试点，肯定会出现病人井喷的情况。”

“我们自己拟方案自己发现问题，刚开始做一定要稳妥，所以第一个方案就没有正式实施。”陈俊文补充。

2011年的3月，第二个方案产生了，这回不再只是开放部分试点，而是要让桑植县所有的乡镇卫生院都“全报销”。即，农民每年固定交30元的参合费，此后，病人在乡镇医院治疗费用超过150元后，符合国家和省公布的基本药物费、一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费、内置材料费可全部报销。

桑植县卫生局算了一笔账。根据国家规定，参合农民每人交纳30元参合费，国家财政代付200元，人均参合费用为230元，据统计，2011年桑植县参合人数达34.2万人。同时，根据2010年统计数据显示，桑植县乡镇医疗机构的住院总金额约为1600万元。如果将7873万新农合资金按乡镇医院、县级医院、县外医院分配，今年桑植县实施乡镇医院住院“全报销”，至少有2600万元的新农合资金保障，比1600万还要多出近千万的预算，单纯只是实施乡镇全报销，资金不是问题。

周全的设想

2011年3月，陈俊文拿着第二个方案，兴奋地找到县委领导，将前面算过的账一五一十地又算了一遍。

这回，他的底气来自新增的一笔可观的新农合基金。2011年中央和地方预算执行情况报告中显示，2011年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准由每人每年120元提高到200元，国家财政部为此多补助了超过766亿元。在这之前，桑植县的新农合基金只有4000多万，而到了2011年，新农合基金一下子增加到了7873万，如此一来，实施“全报销”，简直是绰绰有余。

除预算充裕的原因之外，桑植县还有不得不进行医改的另一个理由。

2009年8月，国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，随着基本药物制度应运而生的是“零差率销售”制度，国家规定：实行基本药物制度的区域，医疗卫生机构购进药品是多少钱就卖给老百姓多少钱，完全零差价。

桑植是湖南省最后一批实施基本药物制度的县，在桑植实施“全报销”的46个乡镇医疗机构里，只能使用505种国家、省规定的基本药物，全教龙解释，这直接让桑植乡镇卫生系统的药品利润减少了足足1090万元，到了不得不改的时候了。

“就算不推出全报销的新政策，我们该花在补贴医疗机构的钱，也不见得能少花多少。”全教龙说。

因此，桑植的全报销方案，有一套考虑周全的管理体系支撑。

没有了药品利润，无法“以药养医”，医务人员的待遇提高就成了最主要的问题。为此，县财政出资887万元，将“全报销”的医疗定点机构医务人员纳入全额财政拨款事业编制，同时采取绩效考核机制，绩效工资比照公务员津补贴标准执行。绩效工资的30％固定发放，70％拿来奖励，从机制上保证了多劳多得的局面。

事实上，就算桑植县不拿这800多万元来提高医务人员的待遇，据全教龙估算，每年花在补贴药品价格上起码也得400万以上，而这样做，只是换一种更合理的花钱方式而已。

在新农合基金的管理上，桑植县卫生局配套成立了“乡镇卫生院财务核算中心”，负责乡镇卫生院的财务核算管理，实行收支两条线，实现“院财局管院用”。所有收入须进入卫生局指定账号，而支出必须经卫生局审核。这样一来，医疗机构就几乎没有自己的“钱袋子”，只能专心做业务。

为了防止过度医疗，桑植县农合办和乡镇卫生院签订了服务协议，加强对患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的监管，对各乡镇卫生院人均住院费、药品比例、检查阳性率、日均住院费用、人均住院天数等项目定期考核，严格奖罚，保证新农合基金的安全运行。

全省推广指日可待

看着周全的方案，桑植县县委领导很难拒绝，答应了。从拟定到同意实施，方案几乎没有大的改动，不过，原方案写的是“全免费”三字，最后县里建议改成“全报销”。

2011年3月份的提交的方案，经由各级批准，6月份就着手准备实施了。全教龙说，本想先做再说，但到了8月份，一次湖南省卫生厅的会议上，省厅带来的记者，提前报道了此事。

从方案提交到实施，仅仅只有三五个月，这在政府体系内的效率是很高的了。陈俊文却反问：“快吗？我们才搞了大半年，今年湖南省厅已经说了要在全省推广了，这才叫快呢！”

目前，在湖南，和桑植县做法类似的还有蓝山县和麻阳县，农民只要支付一定的起付线金额，医药费基本实现全报销。

今年2月20日，湖南省卫生厅决定在今年开展十大卫生惠民措施，其中第一条就是推广上述三县做法，要求各地在今年内列出推广时间表。

早在2009年，神木医疗模式出现以后,卫生部部长陈竺就曾经公开表示，照神木模式推广,“大概五分之一的县都可以做起来”。原民政部官员王振耀也算过一笔账,全国都按照神木的标准实行免费医疗的话,4300亿可以实现—之所以做不起来，只能说明“有钱不会花”。

现在，“懂得怎么花钱”的桑植县已经出名了，新闻频出，陈俊文最是关注，他说，“几乎找不到负面的评价”，这一点让他最为得意。

很多人提出县级医院的保障才是最重要的，陈俊文看到了，表示同意。

“其实一开始有考虑连县级医院也一起展开的，我们也有这个能力的，不过，还是那句话，刚开始稳妥一点。县级医院全报销肯定很快就能实现的。”陈俊文说。

桑植县主管卫生的副县长王云在去年曾经透露，桑植如果实行县级医院“全报销”，资金缺口大约在4000万元左右，只要2012年新农合人均筹资水平达到300元左右，就可实现县级医院全报销。