余以为：血案拷问医改路线

2012-03-29 04:23:28

来源: 时代周报

特约评论员余以为

国务院日前发布“十二五”医药改革规划，提出许多诱人的目标：个人医药费支出低于30%，医疗费用跨省异地即时结算，取消公立医院行政级别等等。新规划大致延续与深化了2009年启动的医药改革思路，在这里忍不住问一句：对前一轮改革评估是否充分？

各地的官方评估报告总是说：“解决了‘看病难’、‘看病贵’的问题。”实际情况是通过三年前建立的基本医疗保障制度和基本药物管理制度，“看病贵”得到缓解，“看病难”却不见改善，反而有所恶化，从医院排队的时间和人数就能够直观感受得到。“看病难”与“看病贵”出现跷跷板效应。

该结果并不出乎意料，经济规律在起作用，价格降低，需求就会增加。另外城市人口膨胀也增加了医疗需求，而上一轮医药改革方案中并没有切实刺激医药供应的举措。令人担忧的是药改规划中也没有列明。“十二五”的系列目标当中大多是不利于增加供应的，比如“公立医院收入不靠药”，微博网友马上补充“公立医院收入不靠药，靠仪器”。似乎是戏谑之说，但因果关系清晰，到最后比复杂的书面方案更可能变成现实。

“以药养医”滋生腐败，不过灰色收入也是收入，若灰色收入切断，又没有其他收入填补空缺，就会出现医生流失现象。当然“以药养医”并非长久之计，它毁掉了医生的道德形象，毁掉了医患之间的信任关系，令医生成为高危职业。比如最近的“3·23”哈医血案，患者砍死实习医生、致3名医生重伤。网上转发新闻调查里，居然有三分之二选择高兴，可见医患矛盾之深。广东省卫生厅副厅长廖新波发表博文《谁能留住他们》，在为“3·23”哈医事件唏嘘之余，透露一个严峻的现象：“去年下半年他们医院流失的护士是68人。其他医院护士的流失率基本一样。”护士流失的原因无非物价飞涨，自己工资不涨。医生幸亏还有药品差价养着，看病难、看病贵，总比有病找不到医生看要好。

从“看病贵”变成“看病难”，病人并未受益，而政府乐此不疲，除了自我授权设租牟利之外，“看病贵”比“看病难”更容易在数据上反映出来，便于出政绩。三十年的经验告诉我们，凡是借口调整利益分配，伸手干预价格的改革，最后都会推高社会成本。“看病难”是把看病成本非货币化，某些患者可能在急诊室排队中死去，“看病难”实际比“看病贵”更可怕。

江苏经济最落后的宿迁市从1999年开始，进行了一场闻名全国的民营化医疗改革，政府承担疾病预防控制等公共卫生职能，不再办医院，只进行监管。至2010年，对比周边市县和全国平均水平，宿迁医改结果无论从床位、疗效、医保和市民满意度等各方面都取得优胜，真正解决了“看病贵”、“看病难”和“看病安全”问题，避免了跷跷板效应。宿迁医改知名度高，效果好，竟然一直是孤例，不见第二个县市仿效。“十二五”医改规划中声明“原则上不再扩大公立医院规模”。估计意识到了公立医院的缺陷，但是步子迈得太小。

“2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。”公立医院规模不扩大，那么即便非公立医疗机构基数为零，三年服务量才增长20%，看起来还行，但是相比财政收入增长速度就显得太迟缓了。除非财政对医疗保障不断增加投入，否则该规划注定满足不了需求。

“要优先支持社会资本举办非营利性医疗机构……鼓励社会资本举办和发展具有一定规模、有特色的医疗机构，发展高水平、高技术含量的大型医疗集团。”这段话是自相矛盾的，不营利和积累怎么上规模？个体诊所收入即医生劳动所得，为非营利机构，面临歧视性管制却最多。医院牌照是压在中小医疗机构头上的一座大山，网上搜索“医院牌照”即可一睹端倪，医院牌照独立于医疗服务之外成行成市，反映监管失败，与监管意愿背道而驰。与其完善审批流程，不如改审批制为登记制，放弃事先监管，完善医疗仲裁，加强事后监督。兼顾公平与效率，竞争是王道。