事关上亿重疾险消费者：疾病定义使用规范重修 病种扩增科学分级

在保险业回归姓保，大力发展长期保障型险种的过程中，重疾险愈发受到重视。然而，随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行了13年之久的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“现行规范”），已不能满足当前行业发展和消费者的要求。

   为此，中国保险行业协会（下称保险业协会）联合中国医师协会对2007年发布的现行规范重新修订。在经过整理、论证和吸收采纳意见后，形成了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（下称“规范修订公开征求意见稿”），6月1日起，正式向社会公开征求意见。   

   时代周报记者注意到，规范修订公开征求意见稿的成果主要包括，优化疾病分类、增加病种数量和扩展疾病定义范围等。

   保险业协会相关负责人表示，为确保定义符合最新医学实践标准，中国医师协会在定义修订工作中给予了大力支持，开展了多项工作，协调多学科专家进行充分论证。先后召开3次医学专家论证会，组织协和医院、人民医院等11家三甲医院的多位各学科领域知名医学专家，对定义内容逐条进行论证研讨，确保了定义符合医学最新实践。

其次，对规范修订版进行严格评审，组织相关学科知名医学专家对规范修订版进行评审，并提出了宝贵的意见建议。此外，还合作推进定义修订常态化工作机制，加强保险业与医疗卫生行业的合作交流，共同研究建立长效工作机制，组建重疾定义医学专家咨询委员会，确保定义修订与医学进展相匹配。

建立重疾分级体系

对比现行规范，记者注意到，规范修订公开征求意见稿首先对疾病进行了优化分类，建立了重大疾病分级体系。

具体来看，规范修订公开征求意见稿，首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

二是增加了病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾功能衰竭等疾病定义。

新增3种重疾和轻疾

 对于消费者而言也可谓意义重大，修订后的版本将使其保障范围进一步扩展。如在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。

同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

其次，赔付条件也更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

此外，修订后版本引用标准也更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。

对于规范修订版的实施规划，保险业协会相关负责人指出，“重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各保险公司最重要的保障型业务之一。据统计，目前持有有效重疾险保单的消费者已超过1亿人次。因此，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，我们正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布，从而充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。”

此外，保险业协会还表示，本次面向社会公开征求意见工作，是规范修订征求意见工作的第二阶段，由保险业协会与中国医师协会联合开展，欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订积极建言献策，提出宝贵的意见和建议，共同推动规范内容更公平、更科学、更合理、更严谨。

接下来，还将根据社会各界的反馈意见，进一步完善规范修订版内容，做好最终评审、发布和实施相关工作，并探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。