“健康中国”建设样本调查:中国太保构建“健康态”生态圈

2020-05-13 12:36:45
来源: 时代周报

近年来,中国太保旗下中国太保寿险全面参与多层次医疗保障体系建设,助推“健康中国”国家战略落地,在各地实践中,基本医疗保险经办、大病保险、补充医保、长期护理保险等政保合作业务均有不同模式的特色成果。

日前,中国太保寿险常务副总经理王光剑向时代周报记者表示,“公司以‘保险+管理式医疗+健康服务’为主要路径,构建‘健康态’保险服务生态圈,同时以‘保险+服务+科技’方式全面参与国家多层次医疗体系建设,建立协同共享机制,以便更好地服务人民生活、社会治理和实体经济。”

截至2020年一季度末,该司已在全国15个省、48个地市开展大病保险业务,覆盖人群8200万人,累计服务1185万人次,累计赔付133亿元,并形成了通过大病保险精准扶贫的“钦州模式”,“一站式”即时结算、参保人健康档案管理的“常州武进模式”及率先建立“征缴、经办、监管、服务相分离”的“江阴模式”。 

“疫情之下,中国太保将更加注重产品革新和技术迭代,积极探索用户的多层次保险产品、健康管理、综合医疗服务需求,实现保险、大数据、健康管理、人工智能的融合,为客户带来更全面的健康保障、提供更优质的健康管理服务。”中国太保寿险相关负责人告诉时代周报记者。

健康中国 构建基层健康服务新模式 

“看病难、看病贵、看病远”一直是困扰基层群众的三大健康问题,基层医院医师力量薄弱,医疗器械闲置率高的问题也格外突出。如何着力破解难题,完善医疗保障机制,推进基层健康整体服务质量,成为了考验保险公司服务能力和服务水平的一大标准。

据悉,2019年至今,中国太保寿险围绕全生命周期为客户提供健康管理与服务,先后推出“太保蓝本”服务、“太保妙健康”移动服务、“视频医生”咨询服务、“企业员工关爱”服务和“太平洋保险•加拿大健康管理中心” 五大特色服务。 

其中,“太保蓝本”服务覆盖诊前、诊中、诊后的健康管理、快速就医和理赔服务,具体包括重疾绿通、医疗特权、理赔尊享、综合医疗等项目。自20194月上线至20203月底,累计覆盖客群近990万,其中重疾绿通624万人,医疗特权365万人。

值得注意的是,中国太保寿险通过驻村干部开通“视频医生”咨询服务,覆盖公司定点帮扶单位的建档立卡贫困对象3万余人。目前,“视频医生”咨询服务客户数已超130万人,疫情期间,共有21.9万人开通太保“视频医生”咨询服务。该线上服务通过专家在线为客户提供“7*24小时”全年不间断的优质医疗健康服务,破解了医疗资源分配不均问题。

同时,中国太保寿险河北分公司2017年与黄骅市政府签订战略合作框架协议,成为唯一参与该项目的商业保险公司。该项目以家庭医生签约服务为抓手,扎实做好健康预防工作,建立起全程健康管理、家庭医生首诊、分级诊疗的服务新模式,引导居民有序就医,促进防治融合,开展健康知识公益讲座39场,健康咨询人数达15000余人,发放健康知识宣传页50000张。

截至2019年底,项目总签约110342人,其中高血压患者签约27563人,糖尿病患者签约7376人。高血压健康干预17999人,糖尿病健康干预4652人,脑卒中健康干预779人。向上转诊646 人,向下转诊332人,向下转诊率达51.3%

智慧服务 科技赋能医疗保障体系升级 

伴随人口老龄化来临,新时代医保制度改革箭在弦上,作为社会保障体系的重要组成部分,保险行业积极参与承接“健康中国”战略,聚焦健康养老事业发展。 

“在中国太保转型2.0战略的引领下,中国太保寿险坚持科技赋能、创新驱动,一是打造智能、交互、融合的服务方式;二是加快人工智能应用,推动智能核保理赔;三是建立创新孵化机制,探索新一轮技术升级。”太保寿险相关负责人58日告诉时代周报记者。

在落实具体战略中,中国太保寿险提出“保险+管理式医疗”。以基金使用的安全高效为核心,研发形成智能审核、智能监控、智慧医保、DRGs解决方案等系列管理技术,以大数据分析和人工智能驱动,推进专业能力升级。 

据了解,作为近三年连续获得当年最高服务评级的寿险公司,中国太保寿险已在15个城市落地实施智能审核技术,覆盖近4600多家医疗机构,累计审核金额427亿元。仅在常州武进一个地区就直接减少不合理支出2.79亿元,追回违规医保费用900多万元。 

此外,中国太保寿险方面在接受时代周报记者采访时表示,将进一步探索新技术在保险行业的深度应用,以科技创新为驱动,运用大数据精算技术,推进服务能力的转型升级。公司成立大数据实验室,研究形成“健康风险评分”、“失能人群精准预测”等30余项分析模型与技术专利,从医保基金监控、扩大承保人群、创新增值服务、改善客户体验等方面推进服务能力持续提升。

具体来看,2019年初全面上线的秦皇岛智能审核系统,实现了事前、事后的智能审核,基本完成了电子病历改造对接,秦皇岛智能审核运行中检出住院时间不合理、药品限医院级别、分解住院、项目内涵重复使用、分解收费、死亡之后产生费用等系列问题,通过大数据分析技术,不仅促进了诊疗过程的规范管理,也帮助医保定点单位规避了风险,是运用信息化手段实现医保科学监管的典范。

政保合作 推动扶贫惠及民生 

截至2020年一季度末,中国太保寿险政保业务覆盖政府客户共计218个,在办各类医保合作项目227个,覆盖在23个省/自治区/直辖市、88个地市、443个县区,服务参保人1.08亿人。 

在政保合作中,中国太保寿险苏州分公司已成为太保系统与当地保险行业的政保合作的典范,目前,该司在办的政保领域长期护理保险、大病保险及医保智能审核项目12个,其中长护险项目6个,大病项目4个,服务人群约700万人。长护与大病保险项目年度累计保费约4亿元,年度赔付约3亿元,赔付人次达3.5万人。长护险试点项目还被列为当地政府年度民生实事工程,为政府构建多层次社会保障体系贡献“太保力量”,为百姓民生福祉提供专业、温暖的“太保服务”。

2020年是全面建成小康社会之年,是脱贫攻坚决战决胜之年。中国太保寿险致力于政保合作的一大关键发力点在扶贫。截至2020年一季度,该司通过大病保险和补充医保项目,累计覆盖建档立卡贫困人口648万人,累计提供保险保障额度约3万亿元,累计赔付203万人次,赔付金额14.2亿元。

在具体扶贫举措方面,中国太保相关负责人告诉时代周报记者,“一是深化主业扶贫模式,进一步提升服务国家战略、保障社会民生的能力。二是推动志智双扶向纵深发展,确保帮扶效果最大化。三是积极探索就业扶贫新途径。四是科技赋能扶贫服务。五是服务国家战略,服务绿色生态。”

在围绕主业优势扶贫防贫上,中国太保寿险保险利用其自身在经营人身保险上精算能力强、产品设计能力强、服务网点广、服务专业能力强等优势,为建档立卡贫困人口以及边缘性人群提供大病医疗、补充医疗等扶贫、防贫产品及服务,防止因病致贫、返贫,形成太保特色的健康保险产品和服务模式,建立具有寿险行业特色的长效扶贫机制。

“公司在做好助推脱贫攻坚的同时,进一步积极承接国家‘乡村振兴’战略和‘健康中国’战略,积极开展转型升级,提升服务能力,包括服务好贫困人口,让群众摆脱贫困、远离贫困。”王光剑表示。

 

 

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