医保骗保“零容忍”！但举报之外仍需精细化管理

漆叶青

2018-12-18 07:24:36

来源: 时代财经

“要想打好维护‘救命钱’安全的保卫战，还得从完善基金管理长效机制、实现精细化管理方面着手，创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平。”

定点零售药店成为医保骗保的多发地。来源：视觉中国

为打击欺诈骗取医疗保障基金行为，12月15日，国家医疗保障局和财政部办公厅印发了《骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《办法》），明确了涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构以及其他等五类欺诈骗取医疗保障基金的行为。

但对于这部针对骗保行为的部门规章，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向时代财经表示，尽管《办法》能产生多大的打击力度尚难估计，不过上述办法将起到社会教育的作用，“不同于偷盗、抢劫，此前很多人对骗保这种行为毫无概念。”

不过，他也强调，对于此次《办法》提出的有奖举报的作用不宜高估，毕竟举报只是被动介入管理的方式之一，要真正打好维护公众“救命钱”安全的战斗，关键还是在于堵上监管与制度上的漏洞，实现精细化管理。

明确零售端的骗保

社会医疗保险作为重要的民生工程，目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人，人社部数据显示，2017年中国全国基本医疗保险基金总收入达17932亿元。然而，在医保基金持续扩大的另一面，却是层出不穷的诈骗或套取带来的医保资金损失、浪费。

原广东省卫计委巡视员廖新波此前在接受时代财经采访时表示，医保骗保事件在日常生活中屡见不鲜，除了定点医疗机构，更为常见的是在定点零售药店，医保卡直接沦为了很多人购买日常生活用品的购物卡。

为此，《办法》强调了五类涉及主体各不相同的欺诈骗保行为，其中，第二项即为涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为，包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员虚开发票、提供虚假发票等行为。

“过去，大多数消费者的感受是，医保资金并非大事，刷卡买药、买生活用品，甚至将医保卡转借给医疗机构、个人从中捞取回扣都只是一些小事，但上述办法明确告诉大家，这些行为都是违法行为，因此这部规章主要是起到了社会教育的作用。”朱铭来表示。

对于《办法》将对骗保产生多大的震慑，朱铭来认为目前尚无法预估。不过，股票市场对此的反应却异常迅速，今日A股开盘后医药股普跌，商业医药板块一度跌逾2.5%，其中，一心堂大跌8.5%，老百姓跌6.6%，益丰药房跌5.3%，汤臣倍健跌停。

申万饮料食品分析师张喆表示，受《办法》中“盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的”等相关骗保行为的举报奖励方法的影响，导致今日汤臣倍健跌停。但张喆也认为，目前很难量化《办法》对汤臣倍健的实际影响。

“不过，根据目前可得的相关数据可以进行简单推算，汤臣倍健现在收入结构中线下药店的占比约70%，而非医保药店/医保药店的数量占比大概为4：6，这样该公司实际可能受到影响的收入占比约为50%左右。”张喆分析指出。

精细化管理是关键

实际上，自国家医保局成立以来，便将医保基金管控列为部门重点工作之一，并接连发起了一系列打击骗保的行动。例如在9月11日，国家医保局联合卫健委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（下称“专项行动”）。

这是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。国家医保局披露的数据显示，从9月份专项行动开展以来至11月底，有三万多家医院药店受到查处，追回医保基金超五亿元。

与此同时，“零容忍”正成为打击骗保的关键词之一。“沈阳骗保案”披露半个月后，国家医保局于11月29日下发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，明确提出对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。

该通知同时指出，定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理。

而对于此次《办法》，朱铭来认为，其关键点在于扩充了公众向相应地区医疗保障部门举报骗保行为的渠道，公众可通过网站、邮件、电子邮箱、APP、当地公共服务信息平台等多种渠道向相关部门举报。

另有分析则认为，《办法》的一大进步在于，要求医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕属于受理范围的举报案件，通过明确举报受理的时间限度，保证了举报者对举报后结果的可期待性。

不过，在朱铭来看来，此次《办法》主要强调的还是举报这一监管方式，这种被动介入管理的方式实际上不宜过于高估，毕竟骗保事件层出不穷的症结仍在于过于碎片化的管理，以及医保体制本身的缺陷。

“因此，要想打好维护‘救命钱’安全的保卫战，依然要从完善基金管理长效机制、实现精细化管理方面着手，创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平。”朱铭来补充说道。