医改新政连环出击 2万亿健康险市场驶上快车道

冯珊珊

2020-04-07 21:19:35

来源: 时代财经

“1万亿+的健康保险增量市场未来可期。”闫安认为，主要是因为老龄化社会健康保险市场的“供需两旺”所致。

“在我国老龄化社会背景下，2025年实现健康保险‘1万亿+’的增量发展，是完全可以乐观预期的。”济安人寿相互保险社筹备组负责人闫安7日向时代财经表示。

闫安认为，医改新政剑指破除“治病为中心”的趋利性（利己）；回归“健康为中心”的公益性（利他）。随着医改深化新时代的来临，医保DRG支付制度改革将加快推动“预防是最经济、最有效的健康策略”的非营利相互保险管理式医疗HMO一体化组织的落地普及。

健康险政策利好不断

健康险主要分为重疾险和医疗险，两者保障和功能定位有所区别。重疾险主要解决的是发生重大疾病后的失去劳动能力的收入补偿；而医疗险主要解决发生重大疾病后，社保中的医保治疗费用报销不足的问题。

3月31日，保险业协发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（征求意见稿）》，本次重疾定义修订主要变化包括：对疾病定义进行分级，统一疾病定义，拓展轻症责任种类。

行业修订重疾定义时，最大讨论声音为将甲状腺从必保重疾中剔除。中银证券研报显示，本次重疾定义并未剔除，但将轻度甲状腺归类为轻度恶性肿瘤，主要是考虑甲状腺癌高发病率+高治愈率+低致死率并存的特点。从各家保险理赔数据来看，甲状腺在重疾理赔中占比达30%，属于“高频低损”疾病。划分为轻症后，有望减轻保险公司赔付支出压力。

甲状腺癌的高发病率致使保险公司面临大量赔偿风险，给保险公司带来了巨大的赔付压力。《中国癌症登记年报2018》显示，甲状腺癌在所有癌症中排名第7位，但是在重疾保险理赔数和理赔额都稳居第1。

根据保险公司开发产品的一般时间，新重疾产品全面上线需等到二季度后。业内人士预计，新产品在价格方面不会发生大幅降价。目前，多数保险公司（以中小寿险公司为主）开发的重疾险已为“地板价”，部分定价甚至在再保报价上进一步打折，大幅降价势必加大偿付风险。

4月2日，银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，引入费率调整机制。

而在此前的2019年11月《健康保险管理办法》正式发布，规定保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

2019年，医疗险保费收入2442亿元，同比增长32%。但我国长期医疗险缺位，从期限来看，“绝大部分为一年期业务，长期医疗险产品较少，不能有效满足消费者健康保障需求。在此背景下，长期医疗保险产品费率调整机制应需而生。”闫安认为，《通知》将产品定价权和费率调整权交给市场。

通过细化长期医疗险费率可调的有关内容，一方面将有利于丰富商业健康险产品供给、满足消费者长期健康保障需求；另一方面费率的动态调整也将助力险企进一步控制疾病恶化风险、大大减轻赔付支出的压力。

闫安非常看好相互保险的发展前景，“相互保险为会员所有，不以营利为目的，有利于发展多样化、个性化，惠而不费，符合会员长期利益的险种，且为长期医疗险费率调整机制提供了不同于商业保险的组织保证。”

闫安认为，相互保险医联体一体化HMO健康管理组织，将实现“医、患、保”三方以会员健康为中心的三赢局面。

2万亿健康险市场可期

《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出“力争2025年健康险市场规模超过2万亿”。截至2019年末，我国健康险原保费收入7066亿元，若2025年2万亿目标达成，则需年复合增速近20%。

“1万亿+的健康保险增量市场未来可期。”闫安认为，主要是因为老龄化社会健康保险市场的“供需两旺”所致。

需求端看，国家层面推进的“健康中国行动”，是激发以预防和健康为中心的14亿人口庞大需求的根本原因。

供给端看，近期先后出台的《健康保险管理办法》和《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》具有行业发展的里程碑意义，彻底解放了健康保险行业的“生产力”。

《健康中国行动2019-2030》明确要推动健康服务供给侧结构性改革，加强医疗保障政策与公共卫生政策衔接，提出明确发展目标和具体15项健康中国行动。

闫安认为，我国基本医保控费最终目的是以健康为中心，不是以疾病治疗为中心，不得病、少得病、看好病，此消彼长，对紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用，作为支付方的“健康保险+健康管理”一体化模式的发展空间相应扩大。

“在我国老龄化社会背景下，2025年实现健康保险‘1万亿+’的增量发展，是完全可以乐观预期的。”闫安表示。

闫安认为，健康险高速增长的背后，行业集中度高，头部两家保险公司健康险保费收入占全市场的三分之一以上，而众多中小保险公司则经营困难。

据悉，现阶段健康保险产品多停留在1.0阶段的“疾病发生”风险赔偿，和2.0阶段的“就医过程”医疗费用保险。同质化竞争的结果，是高赔付、高费用，一旦亏损，则商业模式不可持续，继而会损害参保人的利益。典型如不含有保证续保条款的一年期网红产品“百万医疗险”。

在不少业内人士看来，健康保险创新之一是加强风险管控，让更多非可保风险向可保风险转化。但是，创新的成本和效益如何进行评估？

“其实这也是我们现在的困境，就是做什么事可能都没有降价来得快，如果白送保险的话，可能是增加客户最快的一个方式，这其实某种意义上也是一个劣币驱逐良币的办法。”爱选科技联合创始人何剑钢在近日的一次直播活动中表示。

“我们做了很多研究，比如我们对体检人群的风险水平进行了评估，然后在再保可支持的条件下，也能够做一些比较便宜的重疾险。但是做完了之后，发现一个问题，我们即使做出来这样产品，它的费率还是没有市场刷地板价的保险便宜。长期来看，我们觉得这种是一个不可持续的方式。”

何剑钢认为，金融产品的一个属就是风险管理和提供服务。保险产品的创新上，我们觉得应该多做一些量化风险，对发生率进行更多的研究，通过经验分析和研究，对新的人群提供新的保障，而不是一味的去降低保险的费率。

“可以通过一些风险管控的手段，对现有的人群进行分类，把以前不能承保的人给承保进来。对于已经承保的人群进行更细的划分，实现升级承保。另外一个方面就是提供保险产品的服务，目的也是为了去承保一些可承保的风险。我们现在看到很多公司已经除了拼价格之外，还推出了很多各种各样的服务。”

医院绩效改革“窗口期”

“医院都希望开展商业保险的病种诊治，比基本医疗保险盈利较好。”誉方医管创始人兼首席咨询师秦永方向时代财经表示。

秦永方认为，新冠疫情让医院措手不及，正常医疗秩序被打破，医院出现“三降两升”的局面，医院现金流出现严重危机。

“门诊人次和出院人次（手术人次）等业务量大幅下降，进而导致医院业务收入大幅下降，医务人员绩效工资下降。由于防控需求成本大幅上升，推动医院刚性运行成本上升。鉴于三降两升，医院现金流锐减，出现现金流危机，已经影响到医院的正常运营。”

秦永方认为，疫情大灾为医院绩效改革提供了“窗口期”，会加速医改的推进，甚至可能成为公立医院改革的重要转折点。

2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》公布，明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。《意见》指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

秦永方认为，随着人口老龄化加速，人民群众对医疗需求的提高，医保基金的有限性决定，医保DRG支付是大势所趋，向价值医疗买单，向无效和过度医疗说不，医保对医院的医疗费用控制和医疗服务行为及质量监管力度大增，医保战略性购买作用凸显，也将引领医改新时代，倒逼医院需要“算算账”，加强病种成本核算和管控，成为医院的绕不去的“坎”。

秦永方认为，现行医院的绩效核算方式，虽然多种多样，主要体现的是以医疗和经济为中心，激励的导向主要是量的增长，体现的多做项目和多收入才能多得绩效，推动医药费用上涨较快，患者负担增加，医保基金穿底风险大增；医疗行业的技术难度、风险程度、劳动强度特点不能充分体现，引发内部分配不公矛盾叠加，医患关系紧张等不良影响。

现行的医保结算制度，基础前提取决于医疗项目发生的多少。DRG预付费模式，需要关注DRG分组情况、需要加强病案质控、需要对病种成本效益分析，是横跨业务、质控、财务等部门，是典型的的业财融合范围，对于医院传统的运营管理模式带来重大的冲击和挑战。

秦永方认为，医院需要研究预付费与后付费的不同，从刺激多做项目、多收入的粗放式增收的绩效考核模式，转型到加强成本管控“增效”的绩效考核模式转型，加强“质量管控、技术服务能力提升”，才能在DRG预付费竞争中取胜。