2018年,国家医保局的“新官上任三把火”

漆叶青
2019-08-16 17:00:16
2018年3月13日,国家机构改革方案出炉,集合药品招标采购和“三保合一”的国家医疗保障局,成为本次机构改革最大看点。

时间回溯到2018年5月31日,在北京市新城区月坛北小街2-9号,新一轮机构改革中组建的全新机构——国家医疗保障局(以下简称“国家医保局”)正式挂牌。同日,该局一正三副的领导班子也终于亮相:胡静林任局长,施子海、陈金甫、李滔任副局长。

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2018年5月31日,国家医保局正式挂牌。来源:视觉中国

这个整合了人社部城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫计委新型农村合作医疗职责,国家发改委药品和医疗服务价格管理职责,以及民政部医疗救助职责的“超级机构”,注定要在中国医疗史上挥洒下浓墨重彩的一笔。

根据国务委员王勇关于国务院机构改革方案的说明,建立国家医保局有两个方面的考虑:一是完善医疗保障制度,提高保障水平,确保基金合理使用;二是统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”的改革,更好地保障病有所医。

2018年后七个月的时间,对于刚刚成立不久的国家医保局而言,无疑是紧凑的,未及“三定”方案正式公布,国家医保局便频频出手,亮出三大举措:抗癌药国家谈判、全国范围内打击骗保、组织“4+7”带量采购。

三大举措招招力道迅猛,迅速在整个圈子内引起震荡,但实际的获得感又几何呢?时代财经通过梳理,细致盘点了上述三大举措进行的时间轨迹以及落地关键词。

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根据以往情况,药品在进入国家医保目录后,往往还需经历省级挂网采购、医院采购、医生开药等多重市场准入环节,鉴于各省份政策环境差异,国家谈判结果全面落地是个复杂和庞大的过程。

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医保谈判落地时间线。来源:时代财经制图

从2018年9月中旬结束抗癌药医保准入谈判工作,到10月25日开出全国首张可医保报销的泰瑞沙处方,不过月余,到11月底全国30省落地也仅2个半月,落地时间之短创下记录。相比之下,2017年谈判结果在全国31个省份全部落地,历时6个月左右。

与此同时,为保证药品供应,医保部门在20天的时间内发布多个文件,细化经办规则,并着力打消医疗机构和药企的顾虑,对谈判品种实行医保单独核算,据实报销。

国家医保局局长胡静林曾在接受央视采访时谈及机构改革对此次医保谈判的意义,“医保制度的整合,使国家医保局有了更大的战略购买力,进而使国家医保局在谈判中有更强的话语权,能够更好实现‘以量换价’的目的。”

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过去20年间,医保基金就像一块“唐僧肉”,骗保事件不仅屡禁不绝,且随着医保规模的扩大呈愈演愈烈之势。国家医保局成立之初,便有领导批示,“要通过打击欺诈骗取保障基金的专项行动来擦亮新组建的国家医保局的牌子”。

挂牌3个月后的9月11日,国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等四部门印发文件,确定在全国范围内开展为期5个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,这也是医保制度建立以来,第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

随后,“沈阳骗保案”发生,打击骗保的行动一步一步升级,“零容忍”正成为2018年打击骗保的关键词之一,各类举报渠道进一步扩充,5类骗保行为亦首次被明确。

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5类欺诈骗保行为。来源:时代财经制图

胡静林表示,专项行动之后,下一步要着力建立基金监管的长效机制,包括医保基金的监管法律法规,把医保领域的诈骗行为纳入信用管理体系等。

1月10日,在出席医疗保障工作座谈会时,中共中央政治局常委、国务院副总理韩正也强调,医保基金是人民群众的“救命钱”,要严厉打击欺诈骗保行为,尽快构建起医保基金监管的长效机制。

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就在打击骗保如火如荼开展的过程中,另一震动医药界的“黑天鹅”事件也正落地——11月15日,经国家医保局同意,《4+7城市药品集中采购文件》在上海药事所网站正式发布。

按照国家卫健委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏的说法,相比此前的政府采购,带量采购有三大优势:有确定的商品数量要求,买卖双方可以针对交易细节开展谈判;可减少药品购销过程中的灰色空间;有助于推动药品采购流程的完善。

尽管不少药企都在投资者平台声称,带量采购不会给公司业绩带来任何影响,但随着中选结果的阶段性公布,这股冲击波起起伏伏间一直持续到了2018年12月底。据中国基金报统计,仅三天之内,A股中信医药板块市值蒸发约2900亿元,港股Wind医疗保健板块市值蒸发约2700亿港元(约合2400亿元人民币),扣除两地上市个股,AH两市医疗医药板块市值合计蒸发约4800亿元。

这项被认为真正能让中国医疗行业“伤筋动骨”的新政,截至目前,配套措施依旧在讨论中,预计在今年1月底前先在上海推出。然而,在此之前,时代财经梳理发现,要真正落地带量采购,有五大核心问题必须先解决:

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带量采购五大核心问题待解决。来源:时代财经制图

临近岁尾,三大举措尚未完全落地,针对医疗控费,国家医保局又再出新招——加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,决定组织开展DRGs国家试点申报工作。

据了解,DRGs是一种打包付费制度,也是国际公认的较科学合理的医疗费用支付方式。该付费制度根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将情况相近、相似的住院患者划分至同一类别,再通过科学测算制定出每一类的付费标准,医保机构以此标准对医疗机构进行预先支付。

1月10日,国家卫健委宣传司副司长胡强强在谈及2019年度卫生健康工作重点任务时也特别提及,要配合开展医保支付方式改革。两相结合可揣测出,2019年,国家医保局将增强对医疗机构的控费力度。

另外,针对医保改革工作,国家医保局在2019年仍有不少硬骨头要啃,“比如,医保制度结构需再优化,医保个人账户的保障功能待深度挖掘;稳定运行、可推广的照护保障政策体系需更多探索等。”《经济参考报》报道指出。

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