国家医保局挂牌这一年

2019-05-28 03:28:29

来源: 时代周报

左根永向时代周报记者表示，在过去一年的工作中，国家医保局的工作重点是医保基金的安全性，“无论是打击骗保套保、降低药价，围绕的核心均是提高医保基金的使用效率”。

时代周报记者姚佳莹发自北京

国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）将在5月31日迎来挂牌一周年纪念日。

2018年年初，国务院发布《深化党和国家机构改革方案》，国家医保局作为首个国家层面的独立医疗保障机构进入公众视野，与新组建的国家卫生健康委员会一起，承担起外界对医保、医疗、医药三医联动的期待。

随后，国务院32个新建或重组部门中的25个需重新挂牌。2018年5月初，24个部门顺利挂牌，但直到是月的最后一天，国家医保局才正式挂牌。

2019年1月中旬，胡静林在全国医疗保障工作会议上的一番讲话，从一个侧面解释了挂牌迟的原因：“这次国务院机构改革，撤并了不少部门，整合了一些职责，但是单独组建了医保局，充分反映了党中央国务院推进医疗保障改革的决心。”

一年过去了，国家医保局交出的成绩单如何？

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向时代周报记者表示，这一年，国家医保局的工作主要围绕医保基金管理、医保目录腾笼换鸟和药品价格三方面展开：“这三方面显露的问题较为直接，开展工作能够较快取得成效。”

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊则向时代周报记者表示：“国家医保局成立以后，职能划分非常清晰，应该从更宏观的层面来观察。这一年，国家医保局的工作，主要是继续做好医保管理工作包括整合城乡医保制度、在顶层设计上进一步建立健全大病医疗保险、安排个人医保账户等。这些机制的建立和完善，是国家医保局最主要的工作。至于备受关注的药品招采和价格管理，只是其中的一部分。”

维护医保基金安全

金春林上述的三方面工作具体包括：打击骗保套保，《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见；再次启动医保目录调整，建立医保目录动态调整机制；启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作；推进异地就医，合并生育保险和职工基本医疗保险、医保扶贫等；开展“4+7”带量采购试点，并启动第三次抗癌药品医保准入谈判。

除顶层制度设计，国家医保局领导班子前往各地调研频密。

时代周报记者根据其官方微信公众号信息梳理发现，一年里，国家医保局领导层赴各地调研次数约为18次，调研内容集中在异地就医结算、督导套保骗保、医保扶贫等。其中，关于异地就医结算的调研次数最多。此外接待外宾9次，主要对象是外国学者和政府官员。

针对平均每月至少一次的调研频率，山东大学医药卫生管理学院副教授左根永向时代周报记者分析道：“这主要是为了解国内外医疗保险管理的经验和教训，为医疗保险工作打基础。且调研的主要问题，也是当下需急切解决的。”

从组建伊始，国家医保局就被喻为“超级买方”。除归并原人社部的医疗保险职能、原国家卫计委的新农合职能，并因此掌控全世界最大规模的医保体系外，国家医保局还继承了国家发改委关于药品、医疗器械的定价权，并收拢了原本分散的药品招标采购权。

此外，从领导班子的组成，能看出国家医保局意欲解决以往“九龙治水”的强烈意愿：国家医保局局长、党组书记胡静林原任财政部副部长；三名副局长中，施子海原任国家发改委副秘书长兼价格司司长、陈金甫原任人社部医疗保险司司长、李滔原任国家卫计委基层司司长。

胡静林面临的第一个难题是骗保套保。胡静林上任后，多次强调“维护医保基金安全”，甚至将其上升到“首要政治任务”的高度。在辽宁、吉林曝光骗保案后，胡静林曾赴两地调研督导对欺诈骗保工作的惩治，并部署打击欺诈骗取医保基金专项行动“回头看”工作。左根永向时代周报记者表示，在过去一年的工作中，国家医保局的工作重点是医保基金的安全性，“无论是打击骗保套保、降低药价，围绕的核心均是提高医保基金的使用效率”。

今年全国两会期间，胡静林第一个走上“部长通道”接受采访。他表示，相关部门已于去年开展抗癌药的谈判工作，17种抗癌药降价纳入医保，平均降幅56.7%。今年的任务，中央已经明确，就是把更多救命救急的好药纳入医保，同时启动2019年目录调整工作，预计9月完成。此外对医保系统内部骗保严厉查处，“绝不让医保基金成为新的唐僧肉”。

这被外界视为国家医保局成立至今的官方工作总结之一。

权力集中

国家医保局挂牌前，就有业内人士认为，中央组建国家医保局，是部分吸收福建三明医改经验的结果。三明经验的一个重要特征，就是将与医疗、药品、医保等有关的权力集中于一个部门（医保中心），统一推进医改。

去年试点“4+7”带量采购时，权力集中显现出积极的一面。

此前，医疗医药定价职能原属国家发改委，药品集中招标职能原属国家卫计委，再加上医院的实际采购价和医保本身拥有的医保支付标准价，几个价格分散在不同部门，使每一环节形成的价格缺乏关联性，导致最终的药价严重偏离药品价值。

国家医保局成立后，将最高定价、招标价和支付价整合，使医药价格大幅度的“挤水分”成为可能。效果在“4+7”带量采购试点中可见一斑，25个中选品种平均降幅达52%，最高降幅为96%——国家医保局意欲借此探索药价形成机制。

降低药价是真正实现医药分开的第一步，“4+7”取得的成果似乎预示着以医保主导的医疗改革时代正式开启。国家医保局副局长陈金甫也表示，降低药价后，正在考虑医疗服务价格的正向调整工作。

这是否意味着医改将进入以医保主导、推进的时代？

“客观地说，我认为不要低估也不要高估医保的作用。在全民医保的年代，既然医保支出成为医疗机构收入的主要来源，也是涉及民生的主要支付方，由其发挥基础性牵头作用是可以理解的。但很多方面还需多部门协同，例如医疗质量监督还是需要卫健委承担。这个时候，医保的角色是资源配置的辅导作用。”陈昊向时代周报记者分析道。

至于权力集中成效如何，多名学者向时代周报记者表示，尚需观察。“我觉得可以提高一部分效率，减少政策的不均衡以及因权力分散导致的责权不清晰，但应注意的是，政府行政介入应该有边界，市场机制可以解决的问题就交给市场。”陈昊向时代周报记者表示。

加强市场调节

在谈及国家医保局接下来的工作重点时，金春林向时代周报记者表示：“除了持续开展上述三方面工作，国家医保局还会开始着手医保支付方式的改革，实行按病种付费并开始监测医疗行为—倘若医务人员出现违规，或将其医保定点取消。”

事实上，国家医保局的未来，面临远比医保支付方式改革更为复杂的任务。

以价格管理为例，“4+7”带量采购中，国家层面组织的药品集中采购显然增强了买方的谈判力量，然而，医保作为单一支付者，在市场垄断地位下，是否还有动力寻求市场机制解决问题？

“就第一批‘4+7’带量采购而言，确实明显降低了患者负担，也破除了很多扭曲现象。但医保作为强势买方，无论是医疗服务购买还是药品购买，都会形成买方垄断。此时价格信号是失灵的，并不是一个真正意义的市场的机制。”陈昊向时代周报记者表示。左根永亦表达了相似的观点：“如何利用市场机制发现价格，是国家医保局今后要加强的工作。”

作为单一支付方，医保除了掌握自身交易记录之外，面对众多的药品和医疗服务，并没有其他买家交易记录作为参照，此时的价格并未经过充分竞争。左根永向时代周报记者表示，为确保最终形成的价格更为合理，应在国家组织带量采购外，保持多元的采购模式。“我觉得应该考虑哪些药品需要进入带量采购，同时采购模式应该多元化，比如可以保留其他以省为单位的联合采购，或者鼓励较大的医院自行联合采购等，在几种模式间形成价格对比，有利于形成一个合理的价格信号。”左根永向时代周报记者表示。

此外，陈昊进一步表示，在国家医保局权力增大的情况下，应做好以下三项工作：一是增加透明度，这关系着政策出台过程的程序正义是否得到了坚持；二是增强政策的可预期性，强调多元利益协商，倘若出现了明显的利益受损方，政策是否应该再斟酌；三是建立容错和纠错机制。

以正在进行的医保目录调整工作为例，尽管医保局出台了医保目录遴选办法，但对遴选过程、如何确定投票专家等细节，却未对外明确。

“虽然政策可能考虑到工作的保密，防止利益集团介入医保目录调整，但遴选过程的具体细节，还是应该及时向社会披露。”陈昊向时代周报记者建议。