治药品回扣顽疾 需开改制药方

2016年12月24日，央视报道了记者历时8个月的调查《高回扣下的高药价》，上海市和湖南省部分医院医生公然收取药品高价回扣的视频被曝光。报道称，目前医药代表对部分药品的提成已达到药价的10%，而给部分医生的回扣达药品价格的30%-40%。

医生开药收回扣，早已不是新鲜事。自从2012年“三打两建”开展以来，有关部门三令五申，不断加大整治力度，推动药品流通体制改革，出台政策降低药价。但药品回扣问题为何仍痼疾难医？

中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨对此撰文指出，药价虚高和以药养医现象的存在，在于药品回扣问题迟迟未解决，而这又与公立医院补偿机制的不健全和医疗服务价格机制尚未理顺紧密相关。“药品回扣顽疾，问题表现在药，根源却在医。”贺滨总结道。

根据国家卫生计生委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，全国医疗总费用中，门诊药费占48.3％，住院药费占36.9％，而英、美等发达国家药费仅占10％左右，我国药价降“虚高”还有较大空间。这一数字的背后，是医生待遇严重依赖开药衍生出的一系列公共卫生问题。类似儿科这样无法开出大剂量药品的科室，医生收入相对偏低，儿科医生数量由此不足，儿童看病困难。国际平均每张处方开药为两种，而国内处方的药量远超国际水准，广大普通市民服用无必要的过量药品，不仅需要消费更多的资金，也与追求健康的目标相悖。医保的支出也在畸形的利益链条中被灰色地瓜分了。

要让医保的支出落到实处、患者的权益得到保障、公共卫生服务的水平得到提升，从药品回扣的角度切入，问题的解决还是要落到医疗服务体系的改变上。

在现有医疗服务体系下，纳入事业编制系统的医生享有诸多福利和保障，医生主动流向民营医院的动力较低。好医生资源丰富，再加上医保支持，公立医院由此成为主要的医疗服务提供方。在公立医院之中，行政通过医疗服务定价方式管控了医生的诊疗收入，药品的回扣于是成为医生灰色收入的重要来源。在这一利益链条的驱使之下，医、药始终未能真正分家，药厂、医院和医生作为利益的共同体，一起抵制低价药品、选择利润空间最大的药品，最终让政府部门的药品招标形同虚设。

台湾也曾经面临严重的药品回扣问题。对照台湾经验，破解滋生药品回扣的利益链，除了严打医疗贿赂、推动市场化民营医院发展、医药分离等方法外，至关重要的一条，是彻底打破医生的铁饭碗，取消医生的事业编制，让医生脱离行政的范围，成为市场上自由择业的个体。

当医生资源彻底从行政体制下释放出来后，从待遇上来说，公立医院原有的福利和保障作为影响医生择业选择的两大关键因素被消除了，民营医院与公立医院对医疗人才的吸引力站在了更为接近的起跑线之上。医生资源释放后的第二步，则是去除医疗服务定价模式，推动诊疗服务的收费市场化，让诊疗服务在市场的自由竞争下达到平衡。

自由竞争的市场环境下，医生的诊疗收入更多由口碑和技术决定。通常情况下，消费者都厌恶乱开药和开贵药，虽然靠此举能为医生增加灰色收入，但对其口碑的影响显而易见。自由市场带来的制衡，加上管理部门的引导，将真正地推动医药分家。

医生这一环节从药品虚高的利益链中剥离之后，药厂、医院和医生不再成为联手操控药品价格的利益共同体，药品价格终将脱去掩盖灰色利益的附加功能。当药厂与医生利益脱钩的那一刻，药品回扣就自然而然地消失了。最终，医疗收费的高低由医疗服务与整个社会的博弈决定，政府成为守夜人，而不是医患双方释放怨气的对象。

但要真正实现医生的市场化择业体系，道路既阻且长，只能从局部、细节、试点慢慢改起。近日，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜介绍了《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》有关情况。解决激励机制问题、保障医务人员收入被列为医改的重要任务。规划提出，将从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动医务人员的积极性。

中国医改的根本，是要解决老百姓看得起病的问题。药价是其中一根敏感的神经，更是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。这道坎跨不过去，别的坎都是奢谈，医改将滞留在深水区，抱着石头过不了河。要啃下医改这块硬骨头，只有首先牵对建立完善相关体制机制的“牛鼻子”，才能推动医改向纵深发展。

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