全国医保体系引入“太仓模式”

2012-08-30 06:13:15

来源: 时代周报

本报记者王珏磊发自上海

8月24日，国务院医改办主任孙志刚专赴江苏太仓市考察，此举与8月底发布的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》密切相关。目前，国务院医改办牵头的这一《意见》已通过多部委会签。《意见》明确，可以利用基本医保基金购买大病医保，在全国范围内交由商业保险机构经办。《意见》因此被视为今后进一步减轻大病患者负担的医改重要新政，也意味着我国医保体系将从“普惠”迈向“普惠+特惠”。而这一样新政的顶层设计即来源于江苏的“太仓模式”。

大病保险实行“普惠+特惠”

目前，除了城镇职工医保在1998年启动之时曾搭建大病补充保险框架，新农合在2003年、城镇居民医保在2007年分别启动之时，并未附加有关条款。

据了解，将由国务院办公厅转发的《意见》首次明确规定，“开展城乡居民大病保险，可以利用基本医疗保险基金购买大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用，给予更大范围和更高比例的报销。”国务院医改小组人士表示，此次大病保险的保障范围与城镇居民医保和新农合相衔接。大病补充保险由此实现制度全覆盖。《意见》且明确把基本医保与商业保险结合起来，采取政府委托办理、购买服务等方法，由商业保险机构承办大病保险。

事实上，《意见》所提的操作办法，近十多年来在广东湛江、河南新乡和洛阳、以及江苏江阴等地均已有尝试。而运行刚满一年的江苏太仓模式则异军突起，以“政府主导、高额保障”的鲜明特色，获国务院医改办青睐。

太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。

太仓市人社局局长陆俊介绍，太仓突破了病种和报销封顶线的限制，而是按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准，这在全国应属首创。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

在国内其他试行城镇职工大病保险的地区，多以划分病种的方式来规定保险范围，且报销仅限于医保目录内的药物，不少地区还设有报销封顶线。如上海，即规定城镇职工可享受门诊大病保险，但仅限于恶性肿瘤的门诊化疗、放疗，同位素抗肿瘤治疗，介入抗肿瘤治疗，中药抗肿瘤冶疗，尿毒症的门诊腹透、血透治疗，肾移植术后的抗排异治疗，以及七种精神疾病。住院治疗费用及自费药物都不属保险范围。上海市市民马星7年前接受了肾移植治疗，至今，她服用的三种抗排异药物都属医保目录内，在门诊大病保险补偿后，自付约15%。但，也有病人选择非医保目录内的抗排异药，则不能享受大病保险。

“规定大病保险的病种，有利于控制医疗费用的支出，但大病的种类实际上是不可穷尽的，在规定种类之外的大病患者，即不能享受这一待遇，有失公平。太仓模式，对患者的保障性更高，制度设计更为科学。”上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学国际与公共事务学院教师张录法对时代周报表示。

在2011年医保基金使用年度，太仓筹集了2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。

患有家族遗传性糖尿病的太仓人倪增福、倪增禄兄弟俩，即因此受益。41岁的倪增福病情已很严重，为治疗眼疾并发症，去年已动过两次手术，一年内医药费就花了20多万，倪增禄病情稍轻，一年内也花了5万多元。经过大病保险“二次报销后”，兄弟俩都只需自付约15%的医药费，倪增福付3万余元，倪增禄只需自付1万多元。“之前，我父亲和叔父因糖尿病去世时，家里光医药费就欠下了20多万元的债务。要是没有大病医保，我去年要自付10多万元医药费。现在心定了许多，应该再不会像以前那样欠下一屁股债。”倪增福对时代周报表示。

太仓人民医院的朱兰医生也告诉时代周报：“现在看病的人比以前要多了，用药量也增加不少，不像以前不太敢看病。”

可能再现“制度碎片”顽疾

参照太仓经验，《意见》提出，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险补偿实际支付比例将不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。

数据显示，我国二三线城市的基本医保基金结余量巨大，截至2011年末累计结余6180亿元。巨大的结余使得太仓模式的复制成为可能，医保基金的结余将成为购买大病保险的主力。据了解，酝酿中的全国大病医保方案，则规定以基本医疗保险基金的一定比例来购买大病保险。此举显然是为了照顾部分无医疗基金结余的地区，使得大病保险“全覆盖”。

“医保基金照理不应该有大量结余，大量结余说明医保的一些参数设计不合理。但各地政府可能害怕不够用，都冀望有所剩余。现在既有结余，在保基本之外，作出进一步的探索，这还是有意义的。”社科院社会政策研究中心主任杨团告诉时代周报。

按国务院医改办的想法，原则上大病医保实现地市级统筹。相比目前基本医保的县级统筹现状，层次已有所提升。但即便如此，杨团认为，大病保险仍会再现“制度碎片”顽疾。“制度很难统一，各省之间相互不一致，难以对接。各个地方筹资水平不一样，保障水平也有高低，会出现新的不平衡。在现有的城镇职工、城镇居民、新农合等医疗保险之外，又派生出大病保险，这些制度的接口也会滋生问题。将来到底怎样还是未知数，所以，这个制度可以说是喜忧参半。”

“政府主导的大病补充保险，具有公共性，还是要提高统筹层次，力求待遇趋同。”杨团表示。

而太仓模式中，职工和城乡居民享受同样保障待遇，还是让杨团看到了制度一体化的努力。“这可以被视作是由较低水平的城乡居民医保、新农合向较高水平的城镇职工医保过渡的一种形式。是不是能让城乡居民保费略为提高，城镇职工保费略为降低，向管理中要效益，达到同等的保障水平？这是很精细的操作，要靠各方的配合，按规矩办事，才有可能做到。”

商业保险机构抢先布局

大病保险在全国范围内交由商业保险机构经办，实现基本医保与商业保险的“联姻”，在业内人士看来，无疑也是“双赢”举措。引进市场化的医保管理，会提高效率，抑制医院的过度医疗，而对保险行业来说，首次获得全国范围内的专项医保经办权，无疑也是长期利好。

“商业保险经办大病保险，应该是未来的发展方向。目前，我国基本医保的管理水平和效率都比较低，在这方面便凸显商业保险的优势。而且，对商业保险公司进行招标，胜者夺标，也可形成竞争。”张录法称。

中国人保健康苏州中心支公司在招标中胜出，承办太仓的大病再保险项目后，即成立了与太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室，聘请了8人团队，宣讲政策，核实病人的真实性，定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查，防止过度治疗，控制医疗费用。凡此种种，都是基本医保目前的管理“短板”。

在社科院社会政策研究中心秘书长唐钧看来，引进商业保险还有另一重优势。“保险参加的人越多，参保者受益便越大。商业保险可以突破行政区划，把若干个地方归到同一个保险‘池子’里，扩大保险功能。如果由政府自己做保险，肯定会受到行政区划的限制。”

而对商业保险公司来说，目前承接大病保险只是“保本微利”，太仓市社保部门只允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%，但多位业内人士都表示：看中的是商业健康保险这一全新的高壁垒业务，医保委托管理业务有利于商业保险公司高度融入现有的医疗卫生体系，抢占商业健康险的先机。

实际上，我国的商业补充医疗保险在1998年即已起步，但这种商业保险的投保人群主要是高收入群体，规模也极为有限。截至2010年，我国补充医疗保险市场的覆盖人群仅占基本医疗保险人群的6.3%，保费收入占卫生总费用的融资比例仅为0.6%，占个人卫生费用支出的融资比例仅为1.4%，远低于发达国家的水平。

“基本医疗保险的控制更严，对商业保险公司来说，没多少空间。因此，商业保险公司都希望撬动市场，先入为主。哪怕亏几年，如果基本医保对市场逐步放开，肯定是先入者得利。商业保险公司现在主要是为了布局，并且，得到基本医疗保险的参保者信息，也是很有吸引力的。”张录法认为。

事实上，人保健康江苏分公司就在一份公开汇报材料中称，需要在经办环节和定点医疗网络等方面，“加强向医保的渗透”。不难想象，随着商保机构经办大病补充保险的普遍化和长期化，其医疗服务监管能力将不断提升，有可能会对分散化、行政化的政府医保经办机构产生巨大冲击。这对医保机构来说，也许也不是件坏事。