难以打开的医改突破口

2011-03-17 06:46:00
来源: 时代周报

众人关注的公立医院改革,今年的工作安排日前正式印发。从县级医院入手,探索医药分开,被认为是公立医院改革的一个突破口。此外,取道理事会制度,在公立医院体制机制综合改革等难点问题上取得突破,是今年公立医院改革的另一重点。

然而事实上,由于配套政策不完善,加上县级医院目前实际存在的生存和发展难题,让这一突破口或许不会那么容易被突破。

本报记者 王珏磊 实习生 郝迎灿 发自上海

作为江苏省靖江市人民医院党委书记、院长,刘灿均最近有些困惑。“今年两会期间提出,将优先建设发展县级医院,这对我们县级医院来说当然是好事。但现在政策还不清楚,配套的措施也还不完善,到底会怎么样,我们还在观望。”

3月3日,卫生部部长陈竺在两会期间表示,对众人关注的公立医院改革,今年主要精力将放在县级医院的改革上,将其作为公立医院改革的一个突破口。在3月7日国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》(以下简称《安排》 )中,也将优先建设发展县级医院作为一项重要内容。工作安排要求,政府在每个县重点办好一所县级医院。在前两年工作基础上,中央今年再支持300所以上县级医院(含中医医院)标准化建设。

随后,卫生部党组书记张茅指出,“县医院的改革关键不是管办分开,而应该是医药分开。” 因为县医院改革“相对简单”,它不像大城市公立医院一样,存在着复杂的多部门归口管理问题,“县一级的执行力比较强,只要县委、县政府认可就可以了。”

然而事实上,由于配套政策不完善,加上县级医院目前实际存在的生存和发展难题,让这一突破口或许不会那么容易被突破。

药品仍是主要收入来源

以县级医院为切入口,“切除”以药养医的医疗“痼疾”,这是卫生部的期待。但在刘灿均看来,要改变以药养医的局面,关键还是在于政府能够多一点投入,作为保障。“要彻底改变以药养医,政府要承担基本建设、医疗设备、公共卫生服务的费用,还要把人员的工资也解决了。否则医院不用药来养,谁来养?没人养,医院不是要倒了?不过这牵涉到全国性的政策问题,地方要做的话比较困难。”

刘灿均有他的苦衷。作为江苏省重点发展的县级医院,靖江市人民医院去年刚搬进位于滨江新城的新院址。新医院总占地200亩,高楼耸立,病室洁净,室外花木扶疏,停车场等设施一应俱全,床位数也由原先的400张增加到了800张。刘灿均告诉记者,为建造新院,医院向银行贷款5个亿,就此背上了沉重的债务负担。他算了一笔账:每年银行利息就要还3000万元,医院每年盈余1000多万元,政府再补贴1000万元,勉强能还银行利息。至于本金何时还清,“遥遥无期”,刘灿均长叹一声。

今年1月,在政府主导下,靖江市成立了以人民医院为核心的医疗集团,将市中医院与镇级医院靖城医院一并纳入。“中医院和靖城医院将会搬进人民医院的老院址办公,原有的资产能置换出一亿多,可用于新医院的发展。但要接收随这些医院流动的人员也是个不小的负担,现在整个医疗集团共有1200多名员工,养活这些人就不容易。”刘灿均说。

事实上,作为靖江这个苏中地区县级市的医疗重镇,靖江市人民医院有着不错的经营业绩。医院一位科室主任告诉时代周报记者,之前的老院区400张床位,经常要住到将近500位病人,现在的800张床位还是不够用,往往要容纳900多名病人。“去年医院的营业额达3.5亿元,但盈余都用去还银行贷款,医院发展需要很多设施,还是没钱买。”刘灿均也称:“根据靖江市人民医院的发展目标,会重点发展一些专科,加大人才和设备投入,但现在医院要添点设备也很难,还得继续贷款。”

“医院的大部分收入还是来自药品。”上述科室主任告诉记者。“一个医生,一天满打满算,最多能看70个病人,而普通挂号费才两块多,光靠诊疗服务费,医生怎么活?我觉得检查费可以不提高,但服务费实在太低了。”

提高诊疗服务费,降低医院对药品的依赖,一直被各界呼吁,“但说了这么多年,又不出政策,到底提多少,也没见哪里真正去做。”刘灿均也表示。

从药品中究竟赚取多少,在某种程度上成了考验医务人员是要收入还是要良知的两难选择。“我觉得我还是比较有良知的,如果是抢救必需药物,哪怕没有提成的,也一定要用。”上述科室主任说。

然而,靖江市季市镇居民钱文荣告诉记者,靖江市人民医院经常会发生医患争执,患者认为医生开贵药和不必要的药。“花这么多钱造房子,当然得拼命开药了。我有冠心病,但我只是到人民医院做心电图,买药一般到药房,做心超检查干脆去上海。”

财政投入仍然欠缺?

实行基本药物的零差率销售,取消公立医院15%的药品加成,是卫生部近两年着力推行的改变以药养医的途径之一。据报载,截至去年底,全国已有26006个政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施了基本药物制度,占总数的51%。

但“零差率”显然尚未延伸至县级医院。据记者了解,在靖江市人民医院,药品加成并未取消。“像乡镇卫生院现在开始使用基本药物,实行收支两条线,收入与支出无需挂钩,政府是有补贴的,至少会保障医护人员的工资。而我们现在的补贴太少了,把药这块去掉,连医院的水电费都交不出来。”上述科室主任告诉记者。

县级医院的生存与发展,在香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强看来,确实面临严峻挑战。“三级医院有丰富的优质医疗资源,而社区卫生服务中心、乡镇卫生院实行收支两条线以后,基本上由国家主导,生存与发展都没有太大的问题。处于两者挤压中的县级医院,必须要完成转型,否则新医改的成功只能是一句空话。”庄一强称。

曾对内地县级医院的生存和发展现状进行过调研的庄一强告诉记者:“之所以切不断以药养医,主要是涉及药品损失的这一块怎么来补偿的问题。如果也像基层卫生院一样实行收支两条线,就需要政府全部把它背起来。举个例子,一个县医院的收入大概在1个亿左右,它的药占比在50%,也就是5000万元,乘以15%的批零差价,是750万元,如果医院把药品这块切掉,就需要政府把这750万元补齐,现在各级财政没有计划来补贴这部分,这就是医药分家推了这么久还分不了的原因。”

但北京大学政府管理学院教授顾昕并不同意这种说法。“说政府财政投入不够,这是胡说。就像餐馆一样,医院提供服务,老百姓看病来付钱,照样能运转,干吗非得财政给钱呢?问题的关键,在于要形成医保机构与医院之间正常的价格谈判机制,这才是医改的核心所在。”

在顾昕看来,医保机构与医院的价格谈判之所以没谈顺,“首先是因为医保没占付费的大头。今年卫生部提出,政策范围内报销比例要达到70%,说白了就是医保要占大头。占了大头就会有比较强的谈判能力。其次是医保机构具有区域垄断性,你不能随便换。但这两个还不是最主要的原因,最主要的原因在于,医疗服务的定价权在物价局手里。本来应该是双方谈判定的价格,却有第三方来插手。物价局管着4000多种基本医疗服务和药物的定价,而除了一些新增的医疗服务项目外,过去已有的项目全都定得太低。医院行医赚不到钱,就是因为医疗服务定价太低造成的,这与政府投入多少根本没关系。”

而取消公立医院药品加价的规定,在顾昕看来也很荒谬。“物价局给药品都定了最高零售价,却又规定医院只能加价15%来卖,那医院肯定就进贵的药了。”他给记者举了个例子:芦笋片的最高零售价规定213元,如果同一家药厂的同一种药物有两个供货渠道,30元的和185.88元的,公立医院无一例外,全进185.88元的,从中它能赚取15%的差价,27.12元。“但如果你只定个最高零售价,213元,不管医院加成多少卖,那医院肯定去进30元的了。就算它翻四倍卖,也不过120元,医院从中赚的也多了,老百姓也得益了。医院到此为止确实没解除以药养医,但那又怎样?价格下来就行了。再让医保机构和医院直接进行价格谈判,就更便宜了。这样,医院就真的会集中采购了,从药厂直接进药,流通环节太多自然就没了。”

神木模式很难拷贝

覆盖众多人口的县级医院的改革,究竟该取道何种途径,政府究竟在其中扮演何种角色,陕西神木和广东高州提供了两种不同的样板。而在两种模式中,政府显然都未如一些县级医院所愿,直接往医院“砸钱”。

“简单地说,神木模式是政府从财政拿钱补贴需方,让医院进行效率的运营。政府提供近似全民医疗、报销比例较高的医疗模式,病人看病自己掏的钱比较少,政府掏的钱比较多,到医院看病的人就多了,医生水平和收入也高了,这样病人和医生都高兴。神木模式能不能推广,主要取决于县政府的财力和有没有为老百姓分担的态度。”庄一强认为。

事实上,作为一个在短短几年内迅速富裕起来的地区,神木县政府确有充裕的可自由支配的财力,对医保进行较高的补贴。神木县城乡居民医保的人均筹资水平和政府补贴水平达到400元上下,使神木民众在县内住院费用实际补偿率达到85%左右。

然而,在顾昕看来,医保筹资水平高,只是神木模式的一个侧面,另一个非常关键的原因是当地形成了一种以民营为主体、充分竞争的医疗服务市场化格局,导致当地的医疗费用较低。“神木模式在其他地区的可复制性受制于两个因素:一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力,二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平。”

与考验政府财力的神木相比,在高州模式中,政府更多的是“无为而治”,“它的重点在于政府愿不愿意放权。”庄一强说。

走低价路线的广东高州市人民医院,被视为“让患者看得起病”的典型,其药物收入的比例只占全院收入的30%多。“高州的模式是政府没有给钱,但是政府完全去行政化,不再干涉医院的行政权、人事权和财权,完全放手让院长一人决定医院的事务,虽是公立医院,但有点像完全按照私立的模式去运营。并且医院大胆创新,做一些原本县医院不敢做的手术,像心脏手术,而且它的价格是省人民医院的一半或者三分之二左右,这样病人就多了,医院收入也多。”庄一强解释。

“神木模式我们显然很难拷贝,因为政府可能也没那么多可自由支配的财力,而且它是投向医保的,并不能减轻医院的沉重债务负担。高州模式其实是一个比较好的方法,但医生谁愿意呢?如果这样做,医生就很苦很苦,工作量可能要翻番,但报酬却不会同步增长。”前述靖江市人民医院的科室主任告诉记者。

机制改革取道理事会制度

在县级医院改革之外,在体制机制综合改革等难点问题上取得突破,也是公立医院改革今年的重点。《安排》中,针对公立医院改革中的管办分开、政事分开等管理体制和治理机制问题,给出了相对明确的实施方案。

《安排》指出,深化公立医院管理体制改革首先是推进管办分开。医疗服务的监管职能,在公立医院试点指导意见中已经明确,由卫生行政部门承担。而政府的办医体制究竟如何实现,在此次《安排》中给出了进一步说明:采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构,由其履行政府举办公立医院的职能,负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。

此外,《安排》还明确,要探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构。事实上,理事会能真正行使职权是这个治理机制正常运行的关键所在。

在顾昕看来,管办分开是理事会制度运行的前提,“管办如果没分开,理事会制度是瞎掰。”

在此次《安排》中,对公立医院理事会成员,明确应包括政府有关部门代表、政府办医机构代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等。对公立医院所有者与管理者的责权,《安排》中也作了划分,公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等权力由政府办医机构或理事会行使。而公立医院将享有独立法人的地位和经营管理自主权,其经营管理责任得到强化,并按照国家有关规定管理人员聘用和内部收入分配。

此外,文件还明确,公立医院院长的任用制度将进行改革,将探索公开招聘院长的方式,突出专业化管理能力。而且,为强化成本核算与控制等财务管理制度,公立医院还将探索建立公立医院总会计师制度,实施内部和外部的审计制度。

“总之,公立医院要成为真正意义上的法人,进行战略管理,制定决策,改变行政化体系下的没人负责的局面。”顾昕说。

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