商业保险介入 “湛江模式”破题新医改

2010-12-23 04:42:20

来源: 时代周报

本报记者韩洪刚发自广东湛江

在对一家定点医院核查时，范美群又发现了一例冒名就医者。12月22日，范美群对时代周报记者说：“我们已经向社保局反馈，目前还在等待处理结果。”

2009年1月1日，中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（下称“人保健康湛江中支”）通过竞标承办湛江市城乡居民医疗保险，派驻138名具有医学背景的管理人员，协助社保局对182家定点医疗机构进行监督，范美群作为中层管理人员参与其中。

根据人保健康湛江中支提供的数据，2009年，正是由于强化了对医疗服务的约束和监督，减少了“跑、冒、滴、漏”资金6908万元。范美群和同事们所做工作的价值，不仅仅体现在数字上，更具有一种机制性作用。

“看病难、看病贵”的症结在于，医疗监管部门和医院实际是一个利益群体，权力完全缺乏制约和监督。那么，如何对医院实行有效监督，是新医改题中应有之义。这并不是湛江医改的目标，但却是一个内在的结果。

保险公司进入社保体系

湛江市在广东省属于欠发达地区，总人口760万，农村人口515万，2007年9月之前，运行着新农合和城镇居民医保两套体系。在基本公共服务均等化的大背景下，2009年1月1日，湛江市打破城乡二元分割、启动了城乡医保一体化，并将统筹层次由原来的县级提升到市级。城镇居民医保与新农合（原由卫生局管理）统一为城乡居民医保，归属到社保局管理。

“我们把城镇居民医保和新农合进行合并，到底由卫生部门管还是社保部门管，在标准刚制订时有争论，”湛江市委书记陈耀光说，“我认为，哪个有利就哪个做。社保部门来做更具操作性，更节省成本，更顺理成章。”

对此，湛江市委政策研究室主任苏古发的说法则更为直接。他对记者解释：“最终确定由社保局来管理，是考虑到卫生部门与医院的关系过于紧密，避免其既当裁判员又当运动员。”

然而，这对人手本来就很紧张的社保局来说，却是不堪承受之重。湛江市社保局副局长蔡召引常这样形容自己部门的工作状态：“每周5加2，每天白加黑，天天‘夜总会’。”社保局一位官员向记者介绍，湛江每增加一名公务员，一年的所有费用需8-10万元。那么，按“万人一人”的编制标准，接管新农合则需要增加编制587人，至少增加5000万元公共经费，而引入了人保健康湛江中支协助管理、合署办公后，没增加一个编制，没增加一辆车。

据人保健康湛江中支党委书记、总经理叶立坚介绍，从2007年以来，他们首先通过竞标参与公务员补充医疗保险和职工大额补助医疗保险，正是因为这一个业务，才有了后来的城乡居民保险。“因为作为一个专业的健康险公司，在投入方面，我们从人力上、设备上、网络上，确实比其他的保险公司要强”，叶立坚说。

社保局和人保健康的合作方式是，在个人缴费标准不变的情况下，城乡居民基本医疗保险个人缴费（档次分为20元和50元两档）的15%拿来购买人保健康大额补助医疗保险，从而实现了在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，新增了3.5万元和6.5万元大额医疗补助，累计报销额达到了5万元和8万元。2010年则进一步提高到8万元和10万元，大额补助理赔线提高为2万元。

协助社保局监督医院行为防止基金穿底，这也符合保险机构自身的逐利动机。人保健康不但要审核大额补助医疗保险部分，还将风险监控前置于基本医疗保险部分，即事中监控。为此，人保健康湛江中支包括138人的人员工资以及车辆和信息硬件在内，2009年在城乡居民医保上投入了701万元。尤其是投入了具有自主知识产权的“社保通”医保信息系统，这成为医疗保障和风险管理的基础。

叶立坚这样自我定位：“我们是公共管理服务的提供者，政府的合作伙伴。我们不直接对患者，也不直接对医院，而是直接对接社保局，再通过社保局监督医院，又通过医院监督患者。”

动了医院的奶酪？

不过，处在第一线的范美群却深深地体会到，这是一项相当艰难的工作。范美群说：“刚开始医院并不配合，我们频频遭到医务人员和患者的围攻、谩骂，‘这不是你们的工作范围’。我们只有不断改进工作方法，让他们看到我们的确是为了他们好。这需要一个磨合的过程。几年下来，彼此已经顺多了。”

湛江市农垦中心医院医保科主任罗培寿向时代周报记者证实了这一情况。她介绍：“保险公司会不定时检查，要是发现病人不在床，又超过规定的3次请假，就会按挂床处理。反馈给社保局再返回来，会一层层扣罚，直到科室具体负责人。在过去，一个人要是被扣罚了，那会骂死你，现在不会了，他们是以‘三个目录’（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施目录》）为依据，挑不出毛病，大家也就心服口服了。”

另外，医务人员和患者也的确看到了好处。由于城乡医保采用了新的支付方式，即参保人只要缴纳医保中的个人部分便可出院，而以前是先全部垫付再进行报销。这大大简化了从前繁琐冗余的报销手续，参保人大量增加，住院病人大量增加，医务人员的收入也提高了。如此，曾经有关门之虞的农垦中心医院今年7月新大楼投入使用。更让罗培寿深有感触的是，医院的追债办撤销了。

有着十几年临床经验的社保局专司核查的贺勇医生对时代周报记者说：“以前经常有病人逃费情况。现在保障水平提高了，群众有病看得起，有病敢到医院看了。很少有欠费的了。另外，由于不同级别医院施行不同的起付线和报销比例，促进了医疗资源的合理使用。”据记者了解，湛江市医疗保险，一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75%、65%、45%。

几个当地医院负责人对记者表示，保险公司介入医院管理以来，医生的自律性的确提高了，医院的效率也在提升。贺勇医生感到最大的一个变化是，前几年医院的管理十分混乱、无序，自己就像一个救火队员，身心疲惫，而有了保险机构的介入后，医院的管理尽管仍有问题，但的确越来越顺了。

可持续性是关键

湛江医改的成果被描述为“群众不多花一分钱，政府不多出一分钱，居民保障大幅提高，覆盖面更加广泛”，以及“政府、参保人、商业保险机构和医院多方共赢”。在今年初，保监会首先将之命名为“湛江模式”，没想到不胫而走，如今已是名声在外。

国务院有关领导也作过重要批示，明确要求“积极引导探索商业保险机构经办医疗保障管理服务的新模式，探索可以与基本保障相衔接的商业健康保险办法”。中央和各地慕名而来者，亦络绎不绝。

“截至今天，我们今年以来共接待了81批、666人次来调研。”12月22日，人保健康湛江中支办公室主任陈睦南告诉记者，其中包括国务院参事室、保监会、人社部等中央部委以及北京、广东等省市的相关机构。

湛江模式是否具有可持续性？据记者了解，这是各地考察团的主要疑问。叶立坚表示，一个科学合理的保费费率厘定机制是可持续性的核心机制性因素。他介绍说，由于过去城乡医疗处于分割状态，历史经验数据缺乏。双方合作时不得不“摸着石头过河”，达成了“保本微利”的原则协议。人保健康湛江中支测算的保费费率应为参保人缴纳额度的30%。但最终双方达成协议：湛江市政府在第一年先预付一半即15%，年底再核定最终保费。这也有在政策实施初期若设定太高可能引发争议和阻力的考虑。

2009年，人保健康湛江中支实收保费1759万元，总赔付2925万元，保费缺口1166万元，后湛江市政府按合约补偿了1115万元。这相当于第一年保费费率为25%。基于第一年的经验，人保健康湛江中支与湛江市政府协定，2010年将15%的保费费率调整为30%，再经过一年的数据累积后，最后确定一个科学合理的保费分拆方案。

叶立坚透露：“即便微亏，我们也能接受，可通过其他业务发展来平衡。而我们的行业地位和市场影响力得到了提高。600多万客户可二次开发，这很重要。”

现在，叶立坚最关注的是，希望在共赢的前提下，“湛江模式”作为一种长期合作机制形成一个制度固化下来，“希望政府能把不太核心的东西，多交给我们来做，让我们发挥更大的作用”。

记者在湛江采访期间，适逢云南红河哈尼族彝族自治州的考察团来到湛江。红河劳动和社会保障局副局长许谋对记者说：“‘湛江模式’确实做到了低门槛、高保障、广覆盖，而且提升了政府效率。我们在当地正打算推广。不过，这还需要领导拍板。”

现在，“湛江模式”在各地渐有燎原之势。据叶立坚介绍，截至今年10月底，人保健康已有包括云南、辽宁、山西、内蒙古、安徽、吉林、河南、江苏、江西、山东及浙江在内的11家分公司取得新的政府委托业务项目突破，成功承保政府委托业务项目42个。叶立坚对各地的推广行为的一个建议是“学湛江要学合作机制”。

不过，“湛江模式”在得到认可的同时，也不乏担忧的声音。湛江市赤坎区人民医院院长龙海潮对记者说：“‘湛江模式’是非常好的事情，我举双手赞成。但是要是全国推广开来，我非常担心，如果监管不到位，那就是第二次大跃进。住院率可能会大爆发，达到7%-8%，那就会出现巨大的窟窿。”在时代周报记者的采访中，广东医学院附属医院副院长叶中绿也表达了同样的忧虑。

此外，也有人质疑：引入社会资源是否削弱了政府的权力？陈耀光对此的看法是：“湛江整个医保系统都是政府设计、政府协调、政府监督，整个制度运行是健全的、健康的。从当前的实际效用来看，其实它不是削弱反而是强化了政府的权威。”