• 专访原卫生部副部长孙隆椿:“关键是改革公立医院”

    时事 > | Time Weekly - 2010-12-16 03:52:30 来源:
  • [摘要] 所有问题的产生,并不是只来自某一方面,而是管理体制不科学、资源配置不合理等多方面的原因。这些都是未来改革需要解决的问题,只是现在不可能一蹴而就。

    孙隆椿

    (盘点医改之一)


    本报记者 吴晓蕾 发自北京

    孙隆椿

    1937年7月生,安徽黟县人。1990年9月-1998年6月任卫生部副部长、党组副书记。政协第九届、十届全国委员会委员、教科文卫体委员会副主任。现任中国卫生法学会会长。

    12月2日,“2010年中国民众最关注的十大焦点问题”调查报告新鲜出炉。尽管在物价涨势汹汹和房价坚不可摧的形势下,“医疗改革”终于被扳下盘踞数年的冠军宝座,但仍雄踞第三。

    这一调查报告结果,在“十一五”最后一年的岁末带给人无限深思—自改革开放以来,中国的医药卫生体制改革已几经风雨,但仍未解决“看病难、看病贵”的现实问题。医改,究竟将走向何方?

    作为原卫生部副部长的孙隆椿,是中国历次医改的全程见证人。12月14日晚,孙隆椿在北京的住所接受了时代周报的专访,谈起了他眼中的中国医改之路。

    当医疗遇见改革

    时代周报:现任卫生部党组书记、副部长张茅不久前在接受媒体访问时曾说了这么一句话:“医改是一个社会和经济问题”。您对这句话是怎么理解的?在您进入卫生部工作前后,中国的医疗卫生环境发生了怎样的转变?

    孙隆椿:社会离不开医疗保健服务,而医疗水平又是与社会经济水平的发展相适应的。我1990年进入卫生部工作,在那之前,随着改革开放这个大的国家形势,卫生工作也有了一些政策改变。因为当时国家的钱少,政府投入不足,补助医疗事业不足,也就允许医院多开门道搞创收,放开一些医院的管理。

    但是进入上世纪90年代以后,国家的市场经济有了很大的发展,人民的生活水平和收入水平也得到了显著的提高。但是一个客观的现实是,人民之间的收入差距被拉大了,于是就出现了服务需求的多层次化。当时,其他各个行业都在向市场经济发展,坐火车分软卧、硬卧和座位票,饭店也分起了五星级、三星级,那么卫生医疗行业要怎样去引进这个市场机制呢?医疗服务也是大家的一个需求啊!这就很自然地出现了这样的一个命题:我们要引入市场机制,就是要解决群众对于医疗服务的不同需求。于是,当时我们就按照“既保又放”的原则,把医疗服务分为基本医疗服务和特殊医疗服务。比如在医疗服务的物质条件上,我们开设了多人间的病房,还有干部病房、套间病房等;又比如,我们推出了一些专家号,作为普通挂号的补充。

    我们尽可能地创造这些条件,因为作为供方来说,我们能够做得到,而不同层次的患者也有这方面的需要。也就是说,我们从过去统一的一个一般水平的低档次的服务分出不同的档次,提供不尽相同的服务,来满足不同层次群众的医疗保健需求。但是,当时只是做了一些小小的改革,在原来计划经济的模式中拿出来一小块,用市场经济的原则进行摸索,而改革的原则很简单,就是要适应国家情况的变化,适应市场经济的发展与需要。所以我们说,只是在医疗卫生服务的部分领域引进了市场机制,而不是“市场化”。

    我认为1996年才是我们国家启动医疗改革的关键之年。这一年底,新中国成立以来第一次由党中央和国务院主持的全国卫生工作会议召开,次年1月,中共中央、国务院就出台了《关于卫生改革与发展的决定》,明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想,这些指导思想就成为这一轮改革的基调和依据。也就是在这一份文件当中,才正式提出了改革的概念。

    公立医院市场化的副作用

    时代周报:在这一轮改革尚未完成时,2005年起又掀起了新一轮的改革,去年4月还正式公布了新的医改方案。对于这一份新医改方案,我们应该怎样去理解它?

    孙隆椿:新医改方案提出我们要根据国家的发展,解决“看病难、看病贵”这六个字的目标,还有五项改革的内容。但是从大的方面来说,基本上还是1997年文件中所涉及的三大体系:医疗卫生服务体系、医疗保障体系、药品生产供销体系。所以我们说,这一轮医改还是上一轮医改的继续。

    不过,在这一次的新医改方案当中,它特别把对公立医院的改革提到一个非常关键的位置上来了,这是非常重要的。因为众所周知,目前公立医院占全国医疗总量的80%,公立医院搞不好,会对整个国家的医改工作产生重大的影响。

    时代周报:确实,长期以来,关于我国公立医院究竟是公益性还是盈利性的争论似乎一直没有停止过。

    孙隆椿:是的。我们的公立医院名义上叫公立医院,因为刚开始创办时是国家投资、圈地皮、建房子、买设备、雇人员,可是几十年以后,国家在公立医院的总医疗费用中承担的部分越来越少,目前只占5%-8%。本来公立医院应该是公益性的,但是政府供给的资金无法保障公立医院的公益性,在这种情况下,医院要生存、要发展,就只能自己赚钱。于是公立医院就出现了挂着公立医院的牌子,却进行市场化的运作,这样一来,医院的运营机制和医院医护人员的思维模式就出现了变化。

    医疗卫生事业引进市场机制,其实本来也不是一件坏事,它有着自己积极的一面,比如它可以扩大医院的医疗设备、增加医护人员的收入,调动了大家的积极性。可是,它也有一定的副作用,而最为突出的恐怕就是某些医院出现了过度追求效益的情况。由于在医院收费当中最大的一项就是药品,这就逐渐带出了“以药养医”的现象,而且随着政府投入的逐渐减少,“以药养医”的成分就逐渐增大。这不仅增加了腐败的空间和可能性,也增加了老百姓的经济负担。

    谁来买单?

    时代周报:那么如何才能解决这两者之间的矛盾呢?

    孙隆椿:我始终认为,既然是公立医院,就应该是公益性的。只是,在当前政府补偿机制不到位的情况下,要实现公益性,确实很难。目前国家想不想解决这个矛盾?肯定是想的。这一点我们在新医改方案中也能看得出来。但是我也觉得我们国家的现实条件还没到达解决问题的时候,所以公立医院的改革叫试点,但是医保的改革就不叫试点,而且进行得很好。

    过去,城市里一半的居民没有医保,但现在全国的医保覆盖率已经达到九成以上。美国这么有钱,还有4000万人没有医保,我们中国人穷,但基本上全民医保了。当然,我们是低水平的医保,但这也不能不说是一个很大的成就。医保改革的顺利推进固然也和它所需要的经济代价相对较小有关。但在公立医院的改革上,就没这么简单了。从改革自身来说,要真正解决问题,一方面是需要管理体制的改革,另一方面就是公立医院运行机制的改革。

    首先是管理体制上的问题。现在的一个现实问题是,我们有许多医院之间的竞争是不必要的,布局也十分不合理。过去我们想做区域卫生规划,但做不起来,原因就在于我国的公立医院有“三大方面军”。也就是虽然大家都姓“公”,但我们是多头办医院,有好几个“大公”:各级地方政府办医院、部队办医院、大型国有企业也办企业医院,这不仅仅是一个行政体制的问题,也由我国的财政体制所决定。因此,对于这“三大方面军”,根本没有一个统一协调布局的管理机制,造成资源的浪费和不足。

    其次就是运行机制的问题,就是让大家觉得“看病贵”的问题。说来说去,其实就是两个概念,一个是如何降低实际价格,现在基本药物制度就是改革的一部分,但当把这些医疗费用降低到一个相对公平合适的水平之后,最关键的就是另一个概念:这些费用由谁来负担?政府、社会和个人在这里面各自承担的比例为多少才最为合适?所以,尽管这里面涉及到方方面面的问题,但最终就是很简单的一句话:政府拿多少?在医疗费用总费用里面,国家财政占多大比重?

    时代周报:在政府、地方和个人分别承担的医疗费用间,是否存在一个理想的比例?

    孙隆椿:最佳的状态要根据中国的国力和老百姓的收入来判断。但是,起码来说,个人负担的医疗总费用比重要降到1/3以下。1/3这个数字,其实已经不小了,因为这个总费用是在不断上涨的,而且它的增长速度一定比GDP的增长速度快。这是客观规律。2008年全国医疗总费用大约是1.5万亿元,其中,用于公共卫生的费用占了2000亿-3000亿元,剩下的1.2万亿-1.3万亿元就属于看病钱。即使按中国人口13亿来算,人均每年是900-1000元的医疗费用。而这里面,城乡发展不平衡,城市人口少却占据了大部分费用。所以,这1.2万亿元的总费用里面,政府能占据50%左右就不错了,那就意味着每年政府要承担6000亿元,这不是一个简单的事情。不过,要老百姓拿出剩下的50%,是一件更不简单的事情。所以,我们只能希望政府逐年增加比重,而个人负担逐渐下降,下降程度最理想的,是到25%左右最好。资料显示2008年个人支出占41%左右,即使每年降一个百分点,降低到30%都要10年!

    当然,医改的最大问题也并非仅仅是国家财政的问题。所有问题的产生,并不是只来自某一方面,而是管理体制不科学、资源配置不合理等多方面的原因。这些都是未来改革需要解决的问题,只是现在不可能一蹴而就。尽管新医改方案中说解决“看病难、看病贵”的问题是一个近期目标,但我反而觉得,这应该是一个长期目标,特别是“看病贵”。因为往往是弱势群体看病才觉得贵,而弱势群体又往往是最容易生病的人群,这就又牵涉到一个收入分配公平的问题了。但是,我们也不用太悲观,现在中国人的人均期望寿命是73岁,已经比解放初期的人均期望寿命增加了一倍。所以总体来说,尽管和人们预想中的医疗卫生服务体系仍有差距,但不可否认的是,我们活得更好了,健康水平也在不断提升,不是吗?

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