美国医改启示

2010-12-16 07:07:07

来源: 时代周报

“医疗保障的改革已经使得美国社会处于内战的边缘。”美国一些媒体近日惊呼。近日美国一名联邦法官裁定奥巴马政府提出的医改法案中一项关键条款违宪，报道称这将对奥巴马政府医改法案

长期以来，我们就一直将社会经济发展与医疗保障看成两个并不相关的问题，分别对待。

然而迄今为止，尽管我们付出了极其巨大的努力和沉重代价，但这两个问题并没有得到解决。

同时，无论在西方还是在中国，医疗保障也带来了严峻的挑战。

在这样的情况下，我们不得不重新来考虑一些问题：我们的经济学方法与社会保障的思路是否存在着问题？能否用社会经济发展问题来化解医疗保障问题？应该刺激消费还是恢复被压抑的基本消费？是否应该基于各取所需各尽所能的基本社会公平原则对医疗保障的模式进行革新？

我们希望通过澳洲华裔学者孔保罗的文章，来引起一场关于社会医保模式的讨论，为解决经济发展和医疗保障问题找到可行的新道路。

孔保罗

“医疗保障的改革已经使得美国社会处于内战的边缘。”美国一些媒体近日惊呼。

据美国彭博社网站12月13日报道，美国一名联邦法官裁定，奥巴马政府提出的医改法案中一项关键条款违宪，报道称这将对奥巴马政府医改法案带来沉重打击。

肇始于2008年的世界金融危机，给西方国家的社会医疗保障体系带来了前所未有的挑战。

美国奥巴马政府开始了艰巨的医疗保障制度改革，期望兑现全民医保承诺，但联邦法院的这项裁定再次给这项改革蒙上了阴影。

欧洲多国则在经济困局中寻求削减相关福利保障，可想而知，随之而来的是无休止的罢工以及社会震荡，比如意大利贝卢斯科尼政府的执政危机以及法国、英国爆发的全国性大罢工。

这些危机、问题因何形成？又有何破解之法？

全民救济的尴尬

社会医疗保障之所以会出现问题，关键就在于资金严重短缺，尽管它已经消耗了巨额资金。

资金为什么会短缺？主要原因在于它违背了基本的社会公平原则，即各尽所能各取所需。迄今为止，世界范围内，绝大多数国家的医疗保障对涵盖在保障体系内的所有成员，一律实施救济。

但社会成员可分为富人、中产阶级、穷人（低收入和无收入者）。显然富人能完全承担自己的医疗费用；中产阶级也能承担—只要有一个支付费用的合理缓冲时间，使他们可以逐步支付费用，即使突患大病，医疗费用较高，他们也能用自己未来的收入自我保障，而无需救济；不能承担自己医疗费用的只是穷人而已。

从发展的角度来看，穷人也并非都无力承担自己的医疗费用—如前所述，穷人可以分为无收入和低收入者，前者如未成年人、尚未就业的大学生；后者如刚参加工作的大学生、工资较低的人士、领取养老金的老人。

其中未成年人和无就业收入的大学生，绝大部分会转化成为未来的富人或中产阶级；刚就业的大学生和其他低收入者，也会有相当一部分会转化为中产阶级和富人；而领取养老金的老人中更有很大一部分已经积累了一定的财富，这些财富也可以用于自己的医疗费用。

显然，任何社会，即便当前的富人和中产阶级人数并不占人口大多数，但现在的富人和中产阶级，再加上未来的富人和中产阶级，都占人口的绝大多数。永久性的穷人是少数，应该不会超出人口的15%。

由此可见，绝大多数社会成员，也就是当前和未来的富人及中产阶级虽然需要医疗保障，但从各取所需各尽所能的原则来看，他们并不需要救济性保障，并不需要我们施舍医疗费用。就这种意义而言，西方医疗保障实际上是一个类似中国计划经济时代的大锅饭一样的大锅饭，它在保障模式上是不合理的—它主要地是在救济富人和中产阶级，而不是救济穷人。现行医疗保障体系的缺陷就在这里。

老病与新药

虽然富人及中产阶级并不需要医疗救济保障，但对于未来的富人和中产阶级而言，现在他们还是穷人，因为他们的财富是未来的。对于当前的中产阶级而言也是如此，如突患大病，费用较高，他们往往也需要一个支付费用的缓冲时间。对于他们的这种现实性的困难，当然不应视而不见，不闻不问，而必须加以妥善解决。

怎样解决这一问题？唯一合理的方法就是基于各取所需各尽所能的基本社会公平原则，实施全面援助—由社会保障体系为他们提供经济援助，使他们可以立即获得正常合理的医疗服务，待他们形成还款能力之后再逐步偿还；也就是给他们一个支付医疗费用的合理缓冲期，使他们可以用自己未来的收入自我保障（未来收入不足以自我保障，则由社会保障体系负责救济性保障）。

这一模式，即全面社会医疗援助保障。

实施全面医疗援助保障，人们在正常合理的医疗面前就可以实现完全平等，因为不存在负担不起自己医疗费用的问题。这同时还可以节约巨大的资金，因为当前和未来的富人、中产阶级大约占人口的85%。

此外，社会医疗服务可以在完全公益化的基础上实现产业化，因为政府没有必要再继续保持公立化的医疗服务体系。在这种情况下，每个人都可以获得及时、高质量的医疗服务。

不过对金融体系而言，贷款给医疗保障体系是否可行？

任何金融机构提供贷款基本考虑这几个因素：不会造成坏账；有助于社会矛盾与问题的解决；促进社会经济的进步发展。金融机构贷款给社会保障体系来实施全面医疗援助保障则完全满足了这几个要求。

从理论上来看，对金融机构而言，各国政府是最好的贷款者（借款方），因为它是所有纳税人的代表。而社会保障体系更是一种“超政府”的政府机构，它的寿命比任何一届政府都长。

从实际操作的角度来看，贷款给社会医疗保障体系实施全面医疗援助保障，更是安全可靠的。这是由于社会医疗保障体系是为当前无力支付医疗费用的社会成员而贷款的，而不是为自己而贷款的，它只是一个中转站而已，更确切地说，它只是贷款的担保者。

那么它是否可以作为一个有能力的担保者从而全部化解金融体系的贷款风险？答案是肯定的。如前所述，实际上当前绝大多数无力支付自己医疗费用的穷人，是未来的中产阶级和未来的富人，他们能够偿还全部费用给社会保障体系；最多只有15%左右的坏账率。而只要实施社会医疗全面援助保障，就无需再对85%左右的社会成员提供救济性保障，这就可以节约极其巨大的救济资金，从而轻而易举地化解这15%的坏账。

实际上，社会保障体系都是由收费体系和付费体系组成，对于任何具有支付能力的社会成员而言，谁都无法赖掉社会保障的债务—赖掉了它的债务也就是赖掉了自己今后必须依赖的社会保障。所以，社会医疗保障体系作为贷款的担保者极为合算，它所担保的对象越多，所节约的救济资金也就越大。客观上它是一个天然的资金周转安全平台。

贷款给社会保障体系是最为安全的，尤其是相对于中国购买西方国家债券而言。

此外，这也有助于社会问题的解决。只要金融体系贷款给社会保障体系来实施社会全面医疗援助，则资金短缺问题便可得到解决。

而在促进社会经济安全稳妥发展方面，全面社会医疗援助保障也能有所作为。这表现在很多方面，例如：政府不必对医疗保障实施巨额财政补贴，这对政府而言，自然是一次空前的解放，它将使大幅度减税成为可能。政府还可以通过医疗体系的市场化获得合理的税费收益。

市场需求也将出现一场革命。客观地说，人们对于医疗保障的需求也是一种市场需求，可是由于传统的医疗保障是救济性保障，它需要巨大的资金支撑，而政府为了节约这种开支不得不建立公立化的医疗服务体系，这就使得人们对于正常合理的医疗需求变成一种非市场化的消费需求；而且由于缺少全面的医疗保障，无论在中国还是在西方，人们都不得不尽量压抑对于正常合理的医疗的消费需求。

而如前所述，只要实施全面医疗援助保障，任何人都可以获得医疗服务权利，实现在正常合理的医疗面前人人平等，因此医疗服务就可以在完全公益化的基础上市场化，所以人们对于医疗服务的需求就可以完全转化为现实性的市场需求，而且在全面医疗援助保障的条件下，人们没有必要再压抑自己的正常合理的医疗消费需求。

不言而喻，这种现实性的市场需求是非常巨大的。根据中国目前的物价水平、西方国家的医疗费用情况来推算，中国在未来的10年之内至少可以达到30万亿元。这对社会市场消费需求的增长而言无疑是一次革命。而对于美国而言，这种消费量在未来10年应该会达到15万亿美元以上。所以，金融体系贷款给社会保障体系实施全面医疗援助保障必将使社会经济的发展进入一个崭新的高速稳定发展的新时期（初步估算会有3个百分点的增长），而且这种增长是绿色的、可持续的。

由此可见，当前社会经济问题和医疗保障问题，既是问题，又是千载难逢的历史发展机遇。

全民医保新模式解码

孔保罗

笔者所说的社会全面医疗援助保障，是根据各取所需各尽所能援助提出的一种社会医疗保障模式，其原则性基本要点如下：

社会医疗保障体系为每个当前无力承担自己的医疗费用的社会成员，支付其所需要的正常合理的医疗费用，确保每个人都可以获得正常合理的医疗服务；

当上述人士产生还款能力之后，连同利息一起，像纳税一样按照其可纳税收入的比例，逐步而直接地偿还给医疗保障体系，直到全部还清为止；

但收入低于纳税标准，则无需偿还任何费用（即使收入高于纳税标准，也无需将全部可纳税收入用于偿还医疗费用，而是按照一定的比例，逐步偿还，以确保其维持正常的生活标准）；

如果一个人的正常合理的医疗费用非常高，而其收入则有限，则仅需要承担其部分医疗费用，而无需承担全部费用，以确保其正常的生活水平不会降低；

如果一个人过世，其医疗费用尚未还清，其遗产应该首先用于偿还其尚未还清的医疗费用，结余部分再由法定继承人继承；

如果一个人的未来收入（包括遗产）也不足以抵偿其正常合理的医疗费用，或用于正常合理的医疗费用会影响其正常的生活标准，则由社会医疗保障体系承担全部责任；

减免低收入及中产阶级纳税人的社会医疗保障税费（包括直接的和间接的两种）；

富人仅需要以纳税的方式承担自己和永久性低收入与无收入人士的医疗费用责任，而无需再承担当前及未来的中产阶级与富人的医疗费用责任。

简单地说，社会全面医疗援助保障也就是：对每一个当前没有能力支付自己正常合理医疗费用的人士，提供全面的经济援助，使他们可以获得及时的治疗，待他们今后形成还款能力之后，在不影响正常生活的前提下，逐步偿还；如果今后的收入不足以偿还，则由社会保障体系负责全面的救济。