陕西子长：一场行政主导下的自主医改

距延安以北95公里的黄土沟壑中，民族英雄谢子长将军的故里子长县，一场由政府财政大手笔投入、以公益性为价值取向的公立医院改革已进行了一年零八个月，尽管一开始时，子长县对此的说法，只是“平价医院”试点。

2008年6月1日，陕西省子长县把医改列为全县改革的头等大事，其实施的一揽子举措，包括取消医院15％的药品加成、申明投入主体是政府、让县医院回归公益性等，与今年

一年后，子长县又默默地朝根除“以药养医”痼疾迈出一步，在县域内采用变通方法，对公立医疗机构的用药进行统一招标采购。在国内，人们对中标药品价格高出市场流通价已习以为常，但令外界没有料到的是，子长县的行动使公立医院药价总体下降了50%左右。

子长县公立医院改革的努力已经开花结果。对贫穷的病人来说，看病钱是地里的一茬土豆或是一头出栏的肥猪，没有比看病钱降至近一半、能看得起病的转折更能打动人心的事了。

沟壑里的世上桃源

3月1日上午9时，前一天的一场雨雪，让子长县城的一些街道显得有些冷寂，但位于城东秀延街上的县人民医院人来车往，一些从乡下赶来的病人在家属陪伴下，从附近的车站涌向这里。在就医费用低廉的诱惑下，不少外县患者也慕名而至。

“我终于给小儿子做了手术，费用很便宜，这在过去是想都不敢想的事。”外三科的一间病房里，47岁的何文梅流泪说道。她12岁的儿子吴四阳此时正在病床上玩耍。5天前，吴四阳做了疝气手术，医生说，再过两天他就可以出院。

何文梅来自子长县吴家坪，丈夫几年前去世，除了耕种2亩地，每年得靠养10头猪来供养4个孩子。3岁时，吴四阳被查出患有疝气。2008年6月前，县医院的疝气手术治疗费要4000多元，因为没钱治病，何文梅心中一直十分痛苦。今年2月25日，她终于借了一笔钱来给儿子治病。令她意外的是，此次她个人承担的医疗费用甚至不超过500元。

“这里是延安市最便宜的医院。”相邻病床上，51岁的何爱平评价道。他在这家医院做的腹腔镜胆结石手术一共只花了3000多元，而在延安市其他医院约需8000元。“看病贵”的魔影从身边消散了。

这一切，得益于一场子长县对公立医院的自主改革。在旁观者看来，一切显得那么简单、快速，而对局内人来说，它呈台阶状。

“当时对县医院的改革没想得那么远，县委县政府要解决群众看病难问题，决定把县医院创建为‘平价医院’。”3月2日，子长县医改办副主任谢延军对时代周报记者说。

这一改革的推手是现任县委书记薛海涛。

“救护车一响，一头猪白养”。流行在民间的顺口溜，道出了人们对医疗现状的积怨。子长县是延安市第二人口大县，依靠煤炭、石油、天然气的资源开发，县域经济和财政收入有了较大增长，2008年该县财政收入5.02亿元，但和全国其他县区一样，当地“看病难”和“看病贵”的问题一直十分突出，大病返贫和久病不治现象也非常常见。

为了切实“做一件惠民大事”，谢延军说，子长县委县政府提出了把县医院创建为“平价医院”的构想。2008年5月，在一次座谈会上，薛海涛对“平价医院”的运营宗旨作了最后一次定性：“大家一定要明白，我们的医院是政府的医院，我们办的医院是公益性质的，不能以营利为目的；要通过政府的投入，切实解决群众看病难、看病贵的问题。”

为什么公立医院不能以营利为目的？薛海涛解释：“各级政府的医院都有‘人民’两个字，是为人民服务的，我们（的医院）不是企业，不是个体户，不能以营利为目的。” 薛海涛甚至认为，人民医院的医生、护士实际上都是代表政府给群众服务的。

2008年6月1日，以“平价医院”创建为主要内容的公立医院改革在子长县人民医院正式启动。主政者分析认为，虚高药价、“以药养医”体制、政府投入缺位等是“看病贵”的根源，而改革的路径，就是强化政府投入责任，还医院公益本色。

在对县公立医院取消15％的药品加成，下调大型检查费用，将公立医院由差额单位改为全额预算单位、由县里进行财政补贴的同时，子长县政府还包揽了县医院1941万元的历史债务，由政府逐年清还，又拨款680万元购置了大型医疗设备，限定以成本价计收检查费。

这场以行政为主导的改革运行了8个月，据县卫生局的统计显示，至 2009年2月底，县财政为公立医疗机构投入的经费已达2000多万元，平均每个住院病人减少花费300余元，门诊病人每次花费下降20元。

“药品加成取消后，医院像是一个孩子，因为有权有势的父母为他的幸福前程打定基础，不仅没吃亏，加之患者就诊率提高，医院的业务收入反而增加了一块。”3月1日，一位不愿具名的县医院职工向时代周报记者表示。

宁听骂声，不愿听哭声

“取消15%的药品加成，让药价普降15%，对畸高的药价而言，这个降幅只是皮毛。”3月2日，子长县医院院长吴建军用手指敲击着办公桌明言：开场的改革还只是改良，没有真正触及饱受诟病的“以药养医”这一核心。

“检查费在就医成本里能占多少？况且病人只做一次，医疗费高涨主要在药品这一块。”吴建军说。

“创建平价医院，目的是把公共财政的大量投入最大化地转化为老百姓的实惠，但实际上效率并不高。”县医改办的一位工作人员也作出了相似的评价。

2009年4月，在县政府要求下，县医院改“处方金额提奖法”为“处方数量提奖法”，即医生每服务一个病人，开一张处方，不管处方总价是多少，都计1元提成，来“倒逼”医院运行机制改革，杜绝“大处方”，降低病人看病费用，剥离医务人员创收倾向。

此举虽然通过工作量来考核医生们的效益工资，但业内人士指出，这并不能阻隔医生从药商和推销商那里获得抽成。

在这种情况下，子长县感到了压力，同时改革思路也更明晰：要想破解县域内的看病贵问题，必须有治标治本的实质性改革举措。

主政者自然而然把目光再次投向了虚高的药价，试图解决“以药养医”的机制问题，切断药品背后的利益链。于是，当全国仍在为新医改方案争论不休时，子长提出了一个大胆设想：在县域内自我实行药品统一招标采购。

“但是，县级医院普药均由省里统一招标采购，县上没有招标采购权，政策上不允许。就此，我们专门给延安市委、市政府汇报过。”子长县卫生局副局长薛东雄介绍说。

在本轮新医改中，子长写下了自己颇为得意的破题之作。一种称为“集中采购，统一配送”的采购药品模式于当年5月推出。子长成立专门机构，将公立医疗机构常用的1373个药品捆绑起来公开招标，面向陕西省医疗机构药品挂网招标采购中中标的10家企业，采取“三竞一议”的办法，通过集中议价，选出药品质优价低的中标企业负责全县药品配送工作。

这实际上是一种变通性的药品公开招标采购，监督组进行全程监督检查。子长县卫生局的统计显示，这让全县公立医院基本药品和常用药品价格总体下降了50%左右，有些药如西咪替丁、头孢氨苄胶囊，降幅甚至高达85%。

2009年6月11日，子长县城乡公立医疗机构药品集中采购、统一配送正式启动，以市场和大额团购换取的低价药，一律零差率销售，全县城乡所有药品同质同价，所涉药物目录和价格对外有公示。

堵了药品流通环节，就是断了很多人的财路。对此，县领导的说法是：“宁听骂声，不愿听哭声。”

特低的药价大幅降低了就医成本。一个例证是，常规手术住院患者的药费比例已降至总费用的10%，而国内这一比例高达40%以上，由此，子长县医院出现了历史上从未有过的就医潮。

“以前这里日平均有90－120位就诊患者，一直不饱和。2009年7月以来，医院只有210张床位，但住院患者日平均达240人，今年1月的一天最高住院患者达到288人，楼道和医生办公室里都加了病床。”吴建军介绍说。同样，从前的子长县医院一年用不了一箱青霉素，现在则一个月用六七千支。

据介绍，“以药养医”时期，子长县医院药品占医院总收入的60%，每年仅药品一项收入1500万元；现在医院的药品只有政府补贴的15%利润，2009年的药品收入不到100万元，但因医疗服务收入增加，子长县医院办公室主任吴军峰说，去年医院年业务毛收入2876万元，同比仅下降194万元。

2009年10月12日，卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅前往子长县调研，曾问陪同前往的陕西省和延安市有关领导：子长能把药品价格降下来，为什么其他地方不能？问题在哪里？回去以后好好思考一下。

张茅将子长定为自己的调研医药卫生体制改革的联系点。相隔两月，2010年1月25日，张茅率卫生部8个司的负责人再赴子长进行调研，希望子长在公立医院改革上出成果、出经验。

医生们的反弹

“我是从农村出来的，医改是个好东西，但我总觉得太突然、太彻底了。”3月1日下午2时，子长县医院外一科主治医师王宏珠静坐一隅歇息，没有和同事一起吃饭。他说，从早上9时开始，他主刀一连做了3例疝气手术。

据介绍，外一科每天的患者维持在30人左右，原来一线大夫有6名，现在分成两个科，有4名大夫值班，每人要管七八位患者。“现在工作量加大了一倍多，我的奖金和绩效工资提高了五六百元，但收入没法和原来比。”王宏珠说。作为操作科室的骨干医生，王宏珠坦言，他每月的药品提成曾有4000多元。

执行统一配送药物制度后，药品提成灰飞烟灭，医生成了改革中利益的最大受损者，因此反应最强烈的也是他们。

在子长县医院，医生们一时怨声四起。有几位医生找到院长吴建军，质问他，全国大气候都如此，为什么我们医院要搞这一套？

不同的声音在院内激荡，而利益各方也开始暗暗在幕后博弈。一些医生利用休息日，到私人医院坐诊；而因为县财政保证医务人员的全额工资，有的医生积极性不高，出现了“推诿病人”的现象。“有的医生不想收治太多病人，有时夸大病情，劝病人到其他医院看病，把病人劝走。”一位医生举例说。

其间，子长县医院还发现了“处方外流”现象，即在处方上不开统一配送的药物，暗中和一些个体药店挂钩，变相搞“药品提成”。

吴建军说，针对医生们的怨言和消极工作，子长县医院出台了惩戒细则，其中包括对“私办医、私卖药一经查实立即停止院内执业资格”这样的条款。

“现在医务人员基本都平静下来了，大家的精力已用在为患者的服务上。”王宏珠说，大多数医生其实都很善良，而医院也寻找到新的分配制度安排，重新调动医生的积极性。

王宏珠说，在操作科室，给一位患者手术，医院会提成20元给医生，在保证基本工资的前提下，临床一线医务人员的绩效工资按服务质量和业务量考核发放。

“医改给医生表明了道路，过去通过药品推销商，暗中领导、大夫捞取商业贿赂的时代已经过时或永无实现的希望了。”中医大夫陈晓东说道。

而对县医院院长吴建军来说，最令他担心的人才外流现象，也未出现。

行政化和保护主义

2009年10月，投资5700多万元的子长县人民医院门诊住院综合大楼破土动工。“现在我身上的担子感到轻松了，若要靠医院修这个楼，我想都没想过。”院长吴建军感叹道。

虽然医院的变化令他欣喜，但烦恼也不请自来。医改后，医院的行政化事务明显增多。比如添置医疗设备，他必须要向对县医院具有行政领导权的县卫生局打报告审批。

一位业内人士说，政府对公立医院的投入，医院的人事权和财权在县上，对医院的监管有重回计划经济、走回头路的风险。对此，县里一位主要领导认为，政府投入资金，就有监管的职责和义务，县医院的资产已不再是经营性资产，医院的人事问题、项目实施、工程招投标等都要经过卫生局审批，和市属大型综合医院的功能、定位不同，县医院不能照搬公立医院去行政化改革的做法。

作为医院院长，吴建军最关心的业务指标—平均住院日、次均住院费用、次均门诊费用，县卫生局对医院的考核以及财政补助多少，主要依靠这几个控制医院过度治疗、限制趋利性指标的完成情况。

“越来越多的资源涌进医院，对医院的管理依靠越来越多的文件和会议，进行越来越多的考核达标，在行政化和商业化纠结在一起的运行机制下，占用政府最大资源的县医院，如何最大化地为病人服务，相关的改革和探索还应完善。”上述业内人士说。

“我希望所有私人诊所都关闭了，”吴建军说，“我们的医疗服务都很正规化，现在私人诊所越来越没有生存空间了。”

但在子长县康复医院院长、37岁的牛志军看来，如果政策不能一碗水端平，“行政主导下的医改，以后的公立医疗机构会成为垄断机构。”

子长县目前有两家民营医院，投资600万元的子长县康复医院创办于 2009年，作为当地最大一家民营医院，可谓生不逢时。该院现有76名员工，从业医师多是当地退下来的老专家，但目前这家医院日接诊病人不足百人，病床基本空闲。

牛志军说，子长县医改对民营医院的经营影响很大，2009年康复医院亏损60多万元，现在医院月收入40多万元，除掉房租、工资等成本，每月净赔五六万元。“照目前的状况，我最多能坚持一两年，现在我已负债300多万元。”

“子长医改对老百姓是好事，按理说，子长县群众的就医需求每天可达近万人，私营医院有自己的生存空间，医改对民营医院的经营不会有大影响。”牛志军分析，在康复医院和县医院药价相同、而诊疗费相对低廉的情况下，造成康复医院患者稀少、经营亏损的可能原因，是公、私医院政策不平等。“现实中，政府对县医院有保护思想。”牛志军说。

据牛志军透露，除了是农村合作医疗的定点医疗机构外，“五大保险”中的城镇职工医保、居民医保、工伤、生育都未将康复医院纳入定点医疗机构范围，如此一来，民营医院难以参与公平竞争。

不过，子长县医改办对此并不认同。“政府对民营医院的政策一直是鼓励性的，康复医院开办就是实例，而定点医疗机构的申报，需要专业评估，具备资格者方可入门，县合疗办没见到子长县康复医院的申报申请。”县医改办成员告诉时代周报记者。

据悉，在2009年投资5000多万元的基础上，子长县计划2010年再投资1.84亿元用于医改。而据《子长县深化医药卫生体制改革财政投入规划》，2009—2011年，子长县在公共卫生服务方面将规划完成项目投资2.7亿元。

县医改办副主任谢延军透露，子长县大手笔投入公立医院改革，已给财政拨付带来一定压力。据悉，2009年子长县财政收入为7.9亿元，比上一年增加近60%，为了确保政府在医改中的主导地位不动摇，根据医改所需资金，该县调整财政支出结构，明确提出政府卫生投入要高于经常性财政支出的增长幅度，把新增财力向卫生建设项目倾斜。

对子长县的公立医院改革，张茅的评价是“缓解”而不是“解决”了群众看病难、看病贵的问题。

子长县卫生局局长助理刘滨发表个人看法，他认为，子长县的公立医院改革，坚持政府主导，强化政府责任，这一点非常值得肯定。

“任何改革都是一个动态的过程，改革的路径没有最优，都是因地制宜而定的。对公立医院改革而言，国家提出了总的原则和方向，各地都在进行着积极的探索。子长医改，也有值得学习借鉴的地方。”他评价道。

本网站上的内容（包括但不限于文字、图片及音视频），除转载外，均为时代在线版权所有，未经书面协议授权，禁止转载、链接、转贴或以其他 方式使用。违反上述声明者，本网将追究其相关法律责任。如其他媒体、网站或个人转载使用，请联系本网站丁先生：news@time-weekly.com