政府投入需落实处 社会资本觊觎医改
3月22日，廖新波和顾昕都有“预感”，次日可能是新医改方案诞生之时。但预感再一次没有实现，廖新波说，真是“望穿秋水”。
备受瞩目的新医改方案箭在弦上，广东省卫生厅副厅长廖新波和北大教授顾昕做客本期时代沙龙，官员与学者交锋新医改。
全民医保，新医改突破口
破解“看病贵”问题的关键，并不在于控制药价，而是在建立全民医保之后，提高医保报销水平。
时代周报：新医改方案让人望穿秋水，却“千呼万唤难出来”。对于新方案，你有怎样的预期？
廖新波：两会期间报纸说，新方案将近期出台，以日计算。这个消息当然是非常令人兴奋，因为大家都指盼新方案能够带来新的气息。
中国目前的医改主要是要解决穷人看病的问题。穷人看病不仅仅是中国的问题，也是世界的一个问题。在我看来，新的医改方案与《征求意见稿》可能没有多大的变化。但是，随即出台的14个配套文件，也许会对如何进行医改有重大的影响。
另一方面，有没有新方案看来也不是很重要的事情了，很多新方案的规定动作现在已经在实现，比如建立国家级和省级的医疗中心或者重点专科工作，已经在进行；省级质量控制中心也在进行；多点执业的工作，有的地方已经抢跑，广东省还在等待卫生部的批复。
顾昕：新医改正式的方案应该和征求意见稿在结构上差不多。这个结构除了前面的指导原则和后面的实施方案，主体部分是所谓的“四梁八柱”。可惜，新医改方案的篇章结构有些散。这么多梁子、这么多柱子，成了迷宫。
在这个迷宫中，我发现三条阳关道：第一个是走向全民医疗保险；第二个是政府主导多元投入、尤其是鼓励社会资本投入；第三个是公立医院走向管办分开。此外，还有“三个模糊地带”：第一是公立医疗机构的行政化；二是公立医疗机构取消“以药养医”；三是基本药物制度的基本制度框架。
时代周报：全民医保是新医改方案中最为有影响的一部分。走向全民医保，是否就是最好的出路？
顾昕：新医改方案中最大的亮点就是其关于建立健全基本医疗保障体系的论述。如果照着新医改方案支出的方向不折不扣地去做，我认为是有希望的。关键在于，能否不折不扣地去操作。
医疗保险有了钱，要花在参保者看病治病上。因此，医疗保险的结余不应该太高。对于医疗保险的节余率，新医改方案有一句新词，即探索合理结余水平。目前，有些地区医保节余很高，城镇职工医保累积节余高达2400多亿元，这不是一大好事。
总体来说，如果依照新医改方案的要求推进基本医疗保障体系的建设，那么医保的总筹资额每年极有可能高达5300亿元；而2007年所有医院业务收入是5187亿元。如果医保的钱全部花完，参保者看病治病就可以大体上不从口袋里再花钱了。
新医改后的格局之变
公立医院的行政级别没有必要保留，医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而不应该有行政级别的高低上下之分。
时代周报：在新医改方案的实施细则中，最引人注意的内容是3年内各级政府预计投入8500亿元。这是一笔巨款，但是在公立医院改革中，政府将投入多少？
顾昕：我算了一笔账，简而言之，对于一般的公立医院，政府新增的投入，估计不会超过500亿元。
2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元。估计到了2008年和2009年，自然增长就会达到500亿元，占其总收入大约8%。因此，即便政府新增500亿元投入，对于这些公立医院来说，固然是不无助益，但并不能对其收入结构产生实质性的改变。更何况，这500亿元究竟是不是新增，还是一个未知数。
廖新波：我并不同意顾昕的判断。将来政府对各类公立医院的投入，都有非常利好的一面。陈竺部长已经在不同的场合透露“投入均衡”问题。因此，政府投入方面即将成为这轮医改的重头戏。
新医改的指导意见中将加大政府投入，完善经济补偿政策，试图通过改进内部管理，调动医务人员积极性，规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率，达到比较低廉的价格，为群众提供比较优质的医疗服务，解决群众看病的问题。这个政策已经坚持了很多年，估计不会有变化！
时代周报：加大政府投入能够解决多少问题？相比而言，社会资本在医改中起到什么作用？
顾昕：很多人将医改全部希望寄托在政府增加投入上。依照这种思路，只要政府拨款足够多，在全国各地建立足够的公立医疗机构，再配备足够的医疗卫生技术人员，一切问题就可以迎刃而解。
但是，政府财力永远是有限的。如果不放松民间资本进入医疗卫生领域，不设法动员全社会更多的资源进入医疗领域，不努力把医疗卫生事业转变成为吸引青年才俊的强大磁场，单靠政府投入，无论如何也无法做到医疗卫生资源的合理配置。看病难的解决，要允许社会资本建医院。但是，在全国各地，民营医院的发展均遭遇程度不等的障碍。
廖新波：2007年，广东省民营医院总诊疗人次1384万人次，入院人数34万余人次。事实上，民营医院发展，补充了政府对医疗领域投入的不足，减轻了政府对医院投资的压力，成为广东省医疗卫生事业发展不可忽视的力量。
但是，目前在政策层面存在对民营医院发展不利的主要因素，是税收政策没有与其他服务业和企业区别对待，也没有享受其他公共事业的税收政策。在民众的眼里，民营医院就是一个质量差、信任度低、收费贵的形象。
其实在我的眼里，医院本来不应该存在体制上的问题和歧视，医院能够生存主要是靠其技术、服务和安全，至于费用的问题应该是政府的制度安排起着重要的作用。
时代周报：卫生部副部长马晓伟在两会上说，要“一视同仁”。公立医院因此出现紧张情绪，担心民营医院的发展对自己产生过大的冲击。
顾昕：其实，公立医院也可以引入社会资本，发展壮大自己。公立医疗机构现在占主导，从床位来计占了80-90%。实际上，公立医院深化改革的康庄大道就在面前，即已经写入十七大报告中的“管办分开”原则。这是新医改方案的另一个大亮点，但问题在于能否落实。
根据“管办分开”的原则，医疗卫生服务体系的改革应该走向有管理的竞争。具体而言，公立医疗卫生机构应该走向法人化。
在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门尤其是卫生行政部门，没有任何上下级隶属关系。这些机构成为货真价实的法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、借贷与投资等，承担所有法律责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留，医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而不应该有行政级别的高低上下之分。
廖新波：顾昕所讲的“管办分开”，与现在政府所提出的“管办分开”截然不同。据卫生部所说，管办分开是方向，但并非分开出去给人家管，而是我们自己管。卫生部认为，这里存在很现实的问题，卫生部不管医疗，不管医院，谁来管？因此，两个“管办分开”不同的概念值得我们去探索。公立医院在很长的一段时期内仍然起着主力军的作用。
当院长变成CEO
公立医院的改革是深化医药卫生体制改革的核心内容之一，其中涉及医院管理机构的改革。
时代周报：公立医院法人化会带来什么样的结果？
顾昕：所有医院均建立规范的法人治理结构，理事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表组成。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入理事会。其实这就是卫生行政部门继续管公立医院的一种方式。卫生行政部门总是担心“管办分开”会让公立医院变成脱缰的野马，这是不必要的。
医院的管理层，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业管理者，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在市场竞争中的地位。
公立医院走向法人化，可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路，在全国各地发展出连锁型的品牌医院；另一些医院或许会选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区；还有一些医院或许会向专科发展，以独有的医术来竞争转诊病人；少数医院或许还会同医疗保险机构合作，学习美国式“管理型医疗”的模式，为民众提供从医疗保障、健康关怀到医疗服务等一揽子服务。
同时，医师成为自由职业者。大家与医疗机构签订劳动合同。医师们的价值，由劳动合同的具体条款来体现。在这样的情形下，医师们多点执业也就合理合法了。当然，具体到医师个人，是否需要多点执业，完全是其与签约机构自由选择的结果。
时代周报：院长走“职业管理人”的路子，该如何实现？
廖新波：随着社会的进步，管理越来越被人们重视。医院的管理也是一样，需要有管理知识的“医家”来管理。事实上，专家治院是伪命题，所谓“内行管理内行”也是一个伪命题。试问一下，是否院士就可以当院长呢？或者院士就一定当院长呢？再说，什么是内行？外科懂得儿科吗？尤其是专业的分工越来细，专家越来越专，当然也有全科“都懂”的“专家”，全科都懂，可能就不是专家了。
管理是一门科学，而且是很重要的科学，科学的科学！如果，“专家”不努力学习管理知识，深入医院的各个层面去了解问题和解决，或者只是发展自己的专业，不对整个医院的战略和战术进行研究，能把医院搞好吗？当然也可以有像“国家主席”一样的院长，但是具体的管理由专注管理的人去管。
时代周报：新医改方案可能将探索医师多点执业，并拟定广东为试点省份，如果获批，在广东注册的医生包括香港、澳门的医生将被允许在广东范围内行医。那么，未来广东的医生是否也可以“走穴”香港呢？
廖新波：未来一定是可以的，关键是这个未来有多长的时间。“多点执业”不是乱执业，是方便资源的合理流动，发挥更大的主观能动性。至于，你是否可以在一个医院行医，还得有用人合同，不然医院能有秩序吗？
可能有的人错误地认为“多点执业”就可以“炒”院长了，其实不然！如果院长觉得你经常不在医院，又没有得到院规的许可，院长还能用你吗？你身在曹营心在汉，你还有机会晋升吗？
只要对患者、对医生、对医院有利的，都可以采纳试点。
“以药养医”的终结者
“以药养医”这一个怪现象的产生，绝不能归结为医生的黑心，而是不当的制度。当医生不能靠医术体面地生存，“以药养医”便应运而生。
时代周报：公立医疗机构的收入来源主要有三个，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。新医改方案将逐步取消15%的药品加成，医院的这部分收入将如何弥补？
顾昕：首先，“以药养医”的存在是奇怪的现象，可以说是“中国的特色”。其次，这一个怪现象的产生，绝不能归结为医生的黑心，而是不当的制度。当医生不能靠医术体面地生存，“以药养医”便应运而生。正式的游戏规则管制医疗机构药品出售的利润率，即15%的差价，医疗机构显然没有任何动力去关注药品的性价比。很显然，医院药品进价越高，其收入就越高。谁会同“钱”过不去呢？
根据新医改方案，公立医院不再“以药养医”之后，其药品出售收入损失的补偿途经有三条：增设药事服务费、调整医疗服务收费、增加政府财政补助。
具体来看，如果未来3年政府预算卫生支出维持在8500亿元，那么政府对公立医院的财政补助即便有所增加，也是杯水车薪。因此，第三条补偿途径看起来是一个画饼。
调整医疗服务收费其实就是调高医疗服务收费。这是正确的，应该这样。但是，如果其他的事情不先搞好，例如不先把全民医保搞起来，先调高医疗服务收费，这在政治上是不可行的。老百姓不高兴了嘛！因此，新医改要考虑具体改革措施的次序问题。
“增设药事服务费”是不是一个好办法呢？很难说。很多人都表示担心。我注意到，就连卫生部副部长黄洁夫同志都对此“捏了一把汗”。只要医药企业的回扣现象依然存在，设立药事服务费这条堤坝，就不一定可以堵住“以药养医”的制度漏洞。
廖新波：广东在深圳、湛江、韶关首先推行取消药品加成，这个消息一出，世人都认为广东已经在做了，已经做得很好。所以，我所到之处，大家都在问：“你们走在前面了，怎么样？”事实上，根本推行不起来。因为，试点不是一个部门、一个市能够解决的。在湛江和韶关试点，是否需要广东省来协调，是否单是一个物价部门或者一个发改委就能决定的，当然不是。
时代周报：药事服务费的提出，是希望医疗机构不开高价药，解决看病贵的问题。但很多反驳观点认为，药事服务费无法改变“以药养医”的现状。
顾昕：是的。我本人对这项措施极其不赞成。第一，果真这样处理，大处方将会分解成小处方。第二，倘若回扣现象依然存在，则没有改变任何东西，医疗机构仍将不关心药品的性价比，医生们继续开贵的药。其实，关键在于，医疗机构和医师们还是没有内在的动力，自觉自愿地抵制药品回扣。
廖新波：关于药事费的解读，一个关键就是如何解决药品生产、研发和流通的市场属性。药品的生产流通是由市场来调节的，而药品的使用又是一个非市场化，所以两个不可同日而语，不可能用一个政策来衡量。需要政府制定一个非扭曲的政策环境来干预。
从根本上，降低药品加成目的目的想通过一个良好市场的机制来调节，市场最后的结果肯定是质量好的、价格合理的药品脱颖而出。但实际上，有很多的做法适得其反，使一些有效安全的药品不能够被广大人民群众所使用。所以在药事服务费方面，我认为是非常之粗糙。
谨防基本药物制度换汤不换药
基本药物制度不是一个“建立”的问题，而是如何让业已建立的制度真正发挥作用。
时代周报：新医改方案中，对建立基本药物制度的制度设想是一个争议较大的地方。
顾昕：药品供应保障体系是基本医疗卫生制度的四大支柱之一，而建立基本药物制度则是这一支柱的实木部分，具有重要的地位。基本药物制度是必要的，也是应该落实的事情。可惜的是，它的基本制度架构究竟是什么，方案中的表述相当模糊。
其实，中国实施基本药物制度已经多年了。但是，大量相对物美价廉的基本药物即便在市场上有，但在公立医疗机构中都很少被使用，因此也就没有制药企业愿意生产，更谈不上配送。实际上，医疗机构对基本药物本身并不排斥，但愿意使用相对价格较高的药物。
由此可见，基本药物制度不是一个“建立”的问题，而是如何让业已建立的制度真正发挥作用。
廖新波：我认为，基本药物目录的制定是个很好的方向，是实行“政府、社会、个人”共同负担一点的最好的办法，关键是这个基本药物目录的“基本”是包涵了什么内容，是否能马上给百姓带来好处，是否可以使医院可持续发展，是否保证公平性的实现，是否保证在基层能够用到有效的药品。我相信即将出台的配套文件会有很好的指导作用。
基本药物目录内的产品通过什么方式选定生产企业，如何保证他们愿意生产和保证质量，如何保证销售的渠道的通畅等等，都是设计者要考虑的问题。
顾昕
北京大学政府管理学院教授，荷兰莱顿大学博士，美国哈佛大学博士后。
2007年担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告的主笔。现担任国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家。
廖新波
广东省卫生厅副厅长，中山大学公共卫生管理学院兼职教授。长年在其博客上发表探讨中国医疗改革的深层次问题，著有《医改，何去何从》等书。
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